Nemoci štítné žlázy zaujímají významné místo v široké diferenciální diagnostice všeobecného praktického lékaře. Úkolem praktického lékaře je nejenom rozpoznat příčinu onemocnění, ale také v nekomplikovaných případech vést substituční léčbu.
Úvod do funkčních poruch štítné žlázy
Funkční poruchy štítné žlázy postihují jedince všech věkových skupin. Ženy přitom onemocní častěji než muži, přibližně v poměru 6–8 : 1. Zvýšená funkce štítné žlázy se objevuje u 1−2 % populace. Incidence hypotyreózy narůstá s věkem, u mladší populace se pohybuje okolo 5 %, u žen ve věku kolem 50 let je to cca 10−15 %.
Jedná se tedy o častá onemocnění, jejichž diagnostika a léčba spadá do kompetence všeobecného praktického lékaře a endokrinologa. Diagnostika a terapie nekomplikovaných případů většinou probíhají v ambulanci praktického lékaře, složitější případy jsou indikovány ke konzultaci nebo předání do péče specialisty.
Klinické vyšetření štítné žlázy
Základ vyšetření tvoří anamnéza s důrazem na výskyt onemocnění štítné žlázy v rodině a přítomnost dalších autoimunitních chorob (diabetes 1. typu, celiakie, revmatoidní artritida atd.). Dále je třeba získat informace o prodělané radioterapii v oblasti hlavy a krku, léčbě amiodaronem, interferonem, lithiem nebo cytostatiky, V posledních letech pak přibývá hypotyreóz po podání biologické léčby (např. sunitinibu), užívání potravinových doplňků s obsahem jódu, o předchozí aplikaci jódu nebo pobytu v zemích s nadbytkem či nedostatkem jódu. Dalším krokem je fyzikální vyšetření, které se zaměřuje na příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy a na samotnou štítnou žlázu.
Laboratorní vyšetření
Základním vyšetřením je stanovení hladiny tyreostimulačního hormonu (TSH) v krvi. Normální hodnoty se pohybují v rozmezí přibližně 0,3–4,5 mIU/l (liší se v jednotlivých laboratořích: např. metoda CLIA ve VFN v Praze má normu 0,5–4,9 mIU/l; metoda ECLIA v ÚVN Praha 0,27–4,2 mIU/l apod.). Snížení TSH obvykle svědčí pro periferní hyperfunkci štítné žlázy nebo pro vzácnější centrální hypofunkci štítné žlázy. Naopak zvýšení TSH obvykle znamená periferní hypofunkci, vzácněji pak centrální hyperfunkci. V případě hraničních nálezů je nutno zvážit vliv dalších faktorů. Například hraniční zvýšení TSH může být doprovodným projevem systémového onemocnění ve fázi rekonvalescence nebo vedlejším nálezem při užívání léků. Udává se, že až v 50 % případů dojde při elevaci TSH do 10 mIU/l ke spontánnímu návratu do normálních hodnot. V případě hraničních nálezů je proto doporučeno laboratorní vyšetření nejdříve za 6–8 týdnů zopakovat a teprve pak rozhodnout o dalším léčebném postupu.
Při podezření na hyperfunkci je vhodné doplnit i hladinu volného tyroxinu (fT4). Nález je vždy nutné posuzovat v souvislosti s hladinou TSH. Při podezření na autoimunitní onemocnění se stanovují protilátky proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO, TPOAb), protilátky proti tyreoglobulinu (anti-TG, TGAb) a protilátky proti receptoru TSH (anti-TSHR, TRAb, TRAK).
Zobrazovací metody
Zlatým standardem je ultrazvukové vyšetření, které odhalí velikost, echogenitu, strukturu, prokrvení štítné žlázy a její vztah k okolí. V případě nálezu uzlů či jiných strukturálních změn je nutné pravidelné sledování, které už je většinou v dispenzarizaci endokrinologa. Tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB) je indikovaná u všech nejasných lézí ve štítné žláze, vyšetření provádí také endokrinolog či sonografista.
Indikace ke konzultaci nebo předání do péče endokrinologa
- Těhotné ženy s poruchou funkce štítné žlázy nebo abnormálními hodnotami tyreoidálních hormonů.
- Syndrom hypertyreózy včetně tyreotoxikózy vyvolané amiodaronem.
- Endokrinní orbitopatie.
- Komorbidity s polyorgánovým autoimunitním syndromem. inzulinodependentním diabetem nebo jinou závažnou polymorbiditou.
- Ložiskový nález ve štítné žláze, uzlinový syndrom a mechanický syndrom.
(holi)
Zdroje:
- Walsh J. P. Managing thyroid disease in general practice. Med J Aust 2016 Aug 15; 205 (4): 179−184.
- Límanová Z., Laňková J., Zamrazil V. Funkční poruchy štítné žlázy. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 1. vydání. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-2008-2012/stitna-zlaza.pdf
