Na jakou výši náhrady (refundace) má nárok občan ČR, pokud při pobytu v zahraničí zaplatil za nezbytnou péči? Jak o náhradu požádat a kdy může peníze očekávat?
Co patří do nezbytné zdravotní péče
Úhrada nebo refundace pojišťovnou se týká nezbytné péče, kterou z lékařského hlediska vyžadoval zdravotní stav pacienta a která mu byla při zahraničním pobytu poskytnuta. Do nezbytné péče bývají zahrnuty i dávky lékařské péče poskytované v souvislosti s léčením některých chronických chorob a lékařská péče poskytovaná v souvislosti s těhotenstvím a porodem.
Úkony, jež patří a nepatří do nezbytné zdravotní péče, jsou vždy určeny právními předpisy státu, ve kterém ošetření probíhá. Co je hrazeno ze zdravotního pojištění u nás, nemusí být ve všech případech hrazeno v zahraničí.
Úhrada pojišťovnou v jednotlivých zemích
Ošetření v EU, na Islandu, v Lichtenštejnsku, Norsku a Švýcarsku
Občan ČR má na základě svého Evropského průkazu zdravotního pojištění (tzv. kartičky zdravotní pojišťovny) nárok na poskytnutí nezbytné péče v těchto zemích. Náklady na nezbytné zdravotní služby jsou dohodnutým způsobem na základě smluv vyúčtovány jeho zdravotní pojišťovně. Občan ČR by tedy měl po ošetření platit jen případnou spoluúčast povinnou pro místního pojištěnce a případné další zákonné poplatky.
Ošetření mimo EU
Zdravotní pojišťovna svému pojištěnci z veřejného zdravotního pojištění uhradí také náklady, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu mimo EU a další výše zmíněné země, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR.
Které náklady zdravotní pojišťovna nerefunduje?
- Náklady nad rámec nezbytné péče poskytované na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění.
- Náklady, které jsou součástí připojištění a dalších zákonných poplatků pro občany dané zahraniční destinace.
- Náklady na léčbu, která není v ČR hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
- Náklady na léčbu, která nebyla indikována lékařem příslušné odbornosti dle českých právních předpisů (pojištěnec vycestoval do zahraničí na základě svého rozhodnutí).
- Náklady hrazené na území ČR až po nutném souhlasu revizního lékaře pojišťovny v případě, že tento souhlas nebyl udělen.
- Náklady na převoz pacienta zpět na území ČR. Pouze ve výjimečných případech může česká zdravotní pojišťovna na základě vyjádření revizního lékaře uhradit převoz z Německa, Slovenska, Srbska a Černé Hory.
- Náklady na převoz ostatků.
Jak požádat zdravotní pojišťovnu o refundaci nákladů?
K řádně vyplněné žádosti je nutné přiložit originál potvrzení o úhradě a zahraniční lékařské zprávy (stačí kopie) včetně českého překladu. Překlad nemusí být úředně ověřený a nevyžaduje se u lékařských zpráv ve slovenštině. Žádá-li pojištěnec o refundaci prostřednictvím svého zákonného zástupce, je nutná kopie rodného listu nebo jiného dokladu prokazujícího příslušnou rodinou vazbu.
Jak dlouho trvá vyřízení žádosti?
Zdravotní pojišťovna o žádosti rozhoduje dle zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu, tedy ve správním řízení. Rozhodnutí ve věci je vydáváno nejpozději ve lhůtě 30 dnů od obdržení žádosti, ve zvláště složitých případech do 60 dnů. Lhůta se prodlužuje, pokud je nutné přerušit řízení (např. z důvodu neúplné žádosti).
Proplacení do výše českých tarifů
Náhradu nákladů dle českých právních předpisů (tj. do výše českých tarifů) stanoví revizní lékař zdravotní pojišťovny. Doba vyřízení žádosti je tedy kratší, nicméně výše náhrady je většinou nižší než částka, která by byla refundována dle zahraničních právních předpisů.
Proplacení podle zahraničních tarifů
Pro náhradu nákladů dle právních předpisů (tj. tarifů) platných ve státě ošetření musí zdravotní pojišťovna komunikovat s místní pojišťovnou. Ta sdělí, jaká částka by byla uhrazena z místního veřejného zdravotního pojištění jejich pojištěnci. Vyřízení této žádosti může z administrativních důvodů trvat i několik měsíců. Nahrazovaná částka je však v tomto případě mnohdy vyšší než částka vypočítaná dle českých právních předpisů.
Úhrady za ošetření v soukromých zařízeních
U zdravotnických zařízení, která nemají smlouvu s veřejným systémem zdravotního pojištění v dané zemi, pojišťovna uhradí pouze částku vypočítanou dle českých právních předpisů.
Zákonná povinnost platby v hotovosti v zahraničí
Úhrada péče nebo léků v hotovosti bývá v zahraničí vyžadována:
- v důsledku pochybení poskytovatele péče (např. neakceptuje Evropský průkaz);
- v důsledku místních právních předpisů (např. ve Švýcarsku není z pojištění hrazena jakákoliv stomatologická péče; ve Francii platí pacienti většinu zdravotní péče přímo zdravotnickému zařízení a posléze žádají svou zdravotní pojišťovnu o refundaci nákladů).
(liv)
Zdroje:
- Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.
- Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.
- Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení.
- Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, stanovující prováděcí pravidla k nařízení č. 883/2004.
