Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem

Vyhledávání pacientů s prediabetem a péče o ně leží zejména na bedrech praktických lékařů, kteří se s těmito případy setkávají v první linii. Následující materiál vychází z aktuálních doporučených postupů a formou „kuchařky“ přehledně shrnuje, co je v rámci diagnostiky a léčby těchto pacientů klíčové, co sledovat a na co nezapomínat v denní praxi.
Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem

Vyhledávání pacientů s prediabetem a péče o ně leží zejména na bedrech praktických lékařů, kteří se s těmito případy setkávají v první linii. V souvislosti se stoupající prevalencí diabetu i prediabetu nabývá toto téma v oblasti primární péče stále více na důležitosti. Díky tomu, že se praktik sám aktivně ujme diagnostiky a léčby pacientů s prediabetem nebo mírnou formou diabetu, se mohou odborným diabetologickým ambulancím více „uvolnit ruce“ pro řešení závažnějších případů diabetu, jež jim prvolinioví lékaři odesílají. Následující materiál vychází z aktuálních doporučených postupů a formou „kuchařky“ přehledně shrnuje, co je v rámci diagnostiky a léčby těchto pacientů klíčové, co sledovat a na co nezapomínat v denní praxi.

Inzerce

I. CO JE PREDIABETES 

  • Zvýšení glykémií nad normální rozmezí, ještě se však nejedná o diabetes mellitus.
  • Nejde pouze o zvýšené riziko manifestace diabetu mellitu 2. typu, u těchto pacientů již je významně zvýšené riziko rozvoje cévních komplikací (mikroangiopatických a makroangiopatických) včetně kardiovaskulárních.

Prediabetes tvoří:

  •  zvýšená glykémie nalačno (IFG – impaired fasting glucose; glykémie v žilní plazmě nalačno 5,6–6,9 mmol/l),
  • porušená glukózová tolerance (IGT – impaired glucose tolerance; glykémie v žilní plazmě ve 120. minutě oGTT 7,8–11,0 mmol/l),
  • kombinované poruchy (IFG + IGT).

II. DIAGNÓZA PREDIABETU  

 Vyhledávání prediabetu    

  • Screening plošně u osob ve věku nad 40 let 1× za 2 roky.            
  • U osob s rizikovými faktory v rámci dispenzarizace 1× za rok (léčená hypertenze, metabolický syndrom, dyslipidémie či hyperlipoproteinémie, obezita nebo nadváha zejména se zvýšeným obvodem pasu, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin).            
  • U dalších rizikových osob 1× za rok (pacientky se syndromem polycystických ovarií, výskyt diabetu u rodičů, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti > 4 kg).            
  • U všech pacientů, u kterých byl v minulosti zjištěn prediabetes, je vhodné každoroční provedení oGTT.            

Diagnostická kritéria prediabetu podle Světové zdravotnické organizace (WHO):            

Glykémie     Nalačno Za 2 hodiny při oGTT HbA1c dle IFCC
IFG 5,6–6,9 mmol/l     3,9–4,7 % (39–47 mmol/mol)
IGT    7,8–11,0 mmol/l  3,9–4,7 % (39–47 mmol/mol)

Screening je pozitivní, pokud je zachycena alespoň jedna hodnota (IFG nebo IGT).             

Jednorázové vyšetření glykémie nalačno s výsledkem nižším než 5,6 mmol/l u pacienta se zvýšeným rizikem prediabetu či diabetu nemusí postačovat k vyloučení prediabetu, je vhodné zvážit provedení oGTT.      

III. VHODNÁ VYŠETŘENÍ PO STANOVENÍ DIAGNÓZY

Anamnéza: 

  • rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné anamnézy)
  • stravovací zvyklosti, stav výživy
  • fyzická aktivita
  • užívané léky (kvůli možnému ovlivnění glykémie)
  • přítomnost kardiovaskulárních onemocnění
  • frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací
  • psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu
  • rodinná anamnéza diabetu a kardiovaskulárních onemocnění
  • u žen gestační anamnéza

Fyzikální vyšetření: 

  • výška, hmotnost, BMI, obvod pasu
  • krevní tlak
  • vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence
  • vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin

Laboratorní vyšetření:

  • glykémie nalačno a postprandiálně
  • lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly)
  • krevní obraz, Na, K, Cl, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF)
  • kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT
  • vyšetření moči (chemicky + močový sediment, albuminurie)

Další vyšetření: 

  • EKG
  • orientační neurologické vyšetření
  • oftalmologické vyšetření
  • glykovaný hemoglobin (HbA1c) fakultativně
  • funkce štítné žlázy fakultativně 

Vyšetření během dispenzární prohlídky:

  • 1× za 6 měsíců: lačná glykémie, krevní tlak, puls, hmotnost či BMI, inspekce a vyšetření dolních končetin, eGFR dle rovnice MDRD či CKD-EPI (u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 1 ml/s, u pacientů ve věku > 65 let, častěji při poklesu eGFR pod 1 ml/s).
  • 1× za 12 měsíců: urea, kreatinin, Na, K, Cl, kyselina močová, AST, GMT, sérové lipidy (cholesterol, HDL i LDL cholesterol, triglyceridy), moč + sediment, eventuálně analýza moči chemicky, albuminurie/proteinurie, manuální palpace tepen dolních končetin či oscilometrické měření se stanovením kotníkového indexu ABI v ambulanci či dopplerovské měření, oční vyšetření, EKG, orientační neurologické vyšetření, interní vyšetření, eGFR dle MDRD rovnice či CKD-EPI u všech, u kterých není indikováno 2× ročně, HbA1c fakultativně.
  • Při podezření na tyreopatii nebo před zahájením hypolipidemické léčby: TSH.

IV. TERAPIE

Léčba zvýšené glykémie u prediabetu je součástí komplexních opatření, která zahrnují i léčbu hypertenze, dyslipidémie, obezity a dalších projevů metabolického syndromu. 

Nefarmakologická léčba:

  • stanovení individuálních cílů (glykémie nalačno a postprandiálně, HbA1c, hmotnost, krevní tlak)
  • doporučení změny životního stylu (odvyknutí kouření; zařazení pravidelné aerobní fyzické aktivity minimálně 3× týdně 30–40 minut, optimálně 5× týdně 30–40 minut, ideálně 7× týdně 30–40 minut (vhodné jsou např. rychlá chůze, jízda na rotopedu)
  • individuální doporučení dietního režimu s podrobnou edukací (u osob s nadváhou a obezitou redukční dieta s cílem trvalé redukce hmotnosti minimálně o 5 %)
  • strukturovaná edukace pacienta a – je-li to možné – i členů rodiny
  • psychosociální péče

Farmakologická léčba:

  • farmakologická léčba hyperglykémie při nedostačujících nefarmakologických opatřeních
  • metformin 
    • u všech nemocných s potvrzeným prediabetem, pokud je přítomný 1 další rizikový faktor (současná přítomnost IFG a IGT, výskyt diabetu 2. typu u rodičů či sourozenců, zvýšené triglyceridy, snížený HDL cholesterol, hypertenze, HbA1c ≥ 45 mmol/mol dle IFCC)
    • u všech nemocných s potvrzeným prediabetem do 60 let věku a s obezitou je podávání metforminu silně doporučeno
    • léčbu zahájit nejnižší dávkou (500 mg) podávanou 1–2× denně s postupným navýšením; obvyklá dávka nepřekračuje 2000 mg denně
    • je kontraindikován při těžké renální insuficienci (eGF < 0,5 ml/s), při eGF > 1 ml/s podáváme metformin bez omezení dávky
    • kreatinin v séru a renální funkce je vhodné kontrolovat při léčbě minimálně 1× za rok u osob s normální eGF a 4× za rok u osob s poruchou renálních funkcí
  • ostatní antidiabetika
    • jejich přínos u prediabetu je zatím předmětem zkoumání
  • farmakologická léčba ostatních abnormalit (hypertenze, dyslipidémie, antiagreagační léčba, léčba obezity)
  • Ostatní přístupy: 
    • bariatrická chirurgie

Zdroje:

  1. Karen I., Svačina Š. Prediabetes. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2016. Centrum doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, 2016.
  2. Perušičová J., Pelikánová T., Škrha J. a kol.; Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012; 15 (1): 20–22.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +48

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?