Management péče o těhotné ženy s hypotyreózou

Dle doporučení České endokrinologické společnosti ČLS JEP (ČES) provádí registrující gynekolog při prvním krevním odběru (obvykle v 9.–11. týdnu gravidity, ideálně v 5.–6. týdnu) společně s ostatními laboratorními testy také kombinovaný tyreoidální krevní test (TSH, fT4, anti-TPO). Podle konsenzu American Thyroid Association (ATA) a European Thyroid Association (ETA) není třeba tyreoidální test provádět u žen, které nemají ani jeden z rizikových faktorů.
Management péče o těhotné ženy s hypotyreózou

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory řadíme:

Inzerce
  • tyreopatii v osobní nebo rodinné anamnéze,
  • příznaky tyreoidální dysfunkce nebo strumu,
  • DM 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění,
  • potrat nebo předčasný porod v anamnéze,
  • infertilitu,
  • pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO),
  • ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze,
  • obezitu s hodnotou BMI ≥ 40 kg/m2,
  • užívání amiodaronu nebo lithia, aplikaci cytokinů, nedávnou aplikaci jódové rtg-kontrastní látky,
  • bydlení v oblasti se středním či těžkým jódovým deficitem.

Klasifikace

  1. Zjevná (overt) hypotyreóza: zvýšení hladiny tyreotropního hormonu (TSH) nad horní mez normy spolu se snížením hladiny volného thyroxinu (fT4) nebo elevace TSH nad 10 mIU/l.
  2. Subklinická hypotyreóza: zvýšení TSH na ≤ 10 mIU/l při normálním fT4.
  3. Izolované pozitivní protilátky: pozitivní anti-TPO a normální TSH i fT4.
  4. Izolovaná hypothyroxinémie: snížený fT4, normální TSH a negativní anti-TPO.

Postup léčby a sledování

Zjevná hypotyreóza

  • Cílové hodnoty TSH: 
        o   před graviditou: TSH < 2,5 mIU/l, 
        o   v graviditě:
  • TSH < 2,5 mIU/l (dle dop. ATA 2011) nebo
  • dle příslušné metody a trimestr (na výsledkovém protokolu); pokud není uvedeno, pak 
  • TSH nižší než horní hranice normy pro netěhotné, zmenšená o 1,5 mIU/l (dle dop. postupů z r. 2013) 
  • Hypotyreózní ženy vyžadují v 50–85 % případů zvýšení dávky levothyroxinu od 5.–6. týdne těhotenství, a to průměrně o 30 %. Navýšení dávky je individuální a závisí na etiologii hypotyreózy a na výsledcích laboratorních odběrů v graviditě.
  • Obdobně postupujeme u žen s nově diagnostikovanou hypotyreózou v graviditě a u žen se subklinickou hypotyreózou a pozitivními anti-TPO protilátkami a/nebo UZ obrazem CLT.
  • Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) má probíhat do 20. gestačního týdne každé cca 4 týdny (např. 5.–6., 10., 14. a 20. ± 1 týden) vyšetřením TSH v krvi, případně mezi 28. a 32. gestačním týdnem (při stabilizaci stavu může být vynecháno).
  • Vyšetření TSH 4–6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu (monitorování eventuálního rozvoje poporodní tyreoiditidy u žen s chronickou lymfocytární tyreoiditidou nebo aktivity Gravesovy-Basedowovy choroby + úprava dávky substituční léčby). Substituce se po porodu obvykle vrací na dávku před otěhotněním.

Mírná elevace TSH (negativní protilátky a normální nález na UZ tyreoidey)

  • Není chybou zahájit léčbu podle výše uvedených zásad nebo je možné sledování vývoje bez léčby – rozhodnutí patří do rukou endokrinologa.

Izolované pozitivní protilátky (normální TSH, fT4, pozitivní anti-TPO)

  • Léčba je spíše doporučená, a to zejména u žen s anamnézou potratu, předčasného porodu, infertility, dalších autoimunitních onemocnění, při typickém UZ obrazu CLT nebo snížené thyroxinémii.

Izolovaná hypothyroxinémie (TSH v normě, protilátky negativní)

  • Pokud pacientka trpí nedostatkem jódu, je nutné zajistit suplementaci.
  • Léčbu levothyroxinem zvažovat, pokud nedojde k úpravě ani po suplementaci jódu.

(gpl)

  1. Zdroje:
    Jiskra J., Límanová Z. Doporučení pro prevenci, časný záchyt a léčbu tyreopatií v těhotenství 2018. Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, 2018. Dostupné na: www.endokrinologie.cz/upload/doporuceni-pro-prevenci-endokrinologove-nahled.pdf
  2. Horáček J. Hypotyreóza. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Klinická biochemie a metabolismus 2013; 21 (42): 41–64. Dostupné na: www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2013/2013-1/abstrakta/KBM_1_2013_dopor.pdf

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +8

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?