Hormony štítné žlázy patří mezi 10 nejčastěji předepisovaných léků. Jejich podávání je účinné a bezpečné, to však platí pouze v případě postupu lege artis informovaným lékařem. Jak správně přistupovat nejen k substituční, ale zejména k obecně komplikovanější supresní terapii hormony štítné žlázy?
Substituce versus suprese
Při substituční terapii hormony štítné žlázy nám jde o náhradu snížené funkce štítné žlázy tak, aby bylo dosaženo laboratorně i klinicky optimální saturace těmito hormony. Laboratorní hodnocení saturace se opírá především o stanovení sérové koncentrace tyreotropního hormonu (TSH), eventuálně i volného thyroxinu (fT4).
Supresní terapie slouží k potlačení sekrece TSH použitím suprafyziologických „supresních dávek“ levothyroxinu. Tento postup vyvolává laboratorní subklinickou hypertyreózu (suprese TSH při normální hodnotě fT4) a její podávání je indikované u pacientů s karcinomem štítné žlázy, strumou nebo uzlovou přestavbou.
6 příležitostí pro levothyroxin
Syntetický levothyroxin má stejný účinek jako přirozený hormon štítné žlázy a je základním lékem využívaným jak při substituční, tak při supresní terapii. Přeměňuje se na T3 dejodací v periferních tkáních a podobně jako endogenní hormon působí specificky na receptory T3. Tělo nerozezná exogenní thyroxin od endogenního. Správnou titrací a dávkováním se dá pomocí levothyroxinu dosáhnout terapeutického efektu u mnoha stavů.
- Počáteční substituční dávka hormonů štítné žlázy u manifestní hypotyreózy závisí na její závažnosti a komorbiditách pacienta. U dospělých se většinou začíná s 50–75 μg denně, u gravidních žen rovnou vyšší dávkou pro co nejrychlejší dosažení plné substituce a v případě závažných stavů (myxedémové kóma) vysokými dávkami na lůžku JIP.
- Udržovací substituční dávka hormonů štítné žlázy u hypotyreózy dospělých na podkladě autoimunitní tyreoiditidy bývá od 50 μg denně (při částečně zachované endogenní sekreci) až po plnou substituční dávku 150 μg denně (např. při atrofické tyreoiditidě). Optimální dávka substituce je individuální a hodnotí se podle hladiny TSH, která by se měla pohybovat uvnitř referenčních mezí dané laboratoře.
- Supresní léčba strumy s eutyreoidní funkcí se může používat jak u difuzních strum (nejčastěji při autoimunitní tyreoiditidě), tak u uzlových strum (ať už jednouzlových či polynodózních). U většiny pacientů se standardně podává 50–125 μg, výjimečně vyšší dávky až ke 200 μg denně, např. u jedinců s vyšším BMI.
- Při substituci hormonů štítné žlázy u postresekční hypotyreózy po totální tyreoidektomii s benigním histologickým nálezem se ve většině případů začíná od dávky 100 μg.
- Supresní léčba po totální tyreoidektomii pro karcinom štítné žlázy se pohybuje v dávkách 100–200 μg k dosažení suprese TSH < 0,1 mIU/l. V případě navození remise u vysoce rizikové skupiny je možné supresi TSH snížit na hodnoty 0,1–0,5 mIU/l na dobu 5 let. U středně rizikových je doporučována počáteční suprese TSH na 0,1–0,5 mIU/l a u osob s nízkým rizikem recidivy je možné dávku levothyroxinu snížit dříve, s cílem dosažení koncentrace TSH v dolní části referenčního rozmezí (0,5–2 mIU/l).
- Po hemityreoidektomii je v případě, že ponechaný lalok nestačí na potřebnou hormonální produkci, indikovaná substituční léčba, popřípadě supresní léčba, pokud ponechaný lalok hypertrofuje a je třeba ho v růstu brzdit. Po subtotální tyreoidektomii je cílem léčby mírná suprese TSH, aby ponechané zbytky štítné žlázy nedorostly.
Nízká hladina TSH je někdy žádoucí
Supresní léčba má obvykle za cíl snížení TSH pod 0,2–0,5 mIU/l. Pokud je tedy pacient léčen endokrinologem a je nastavena supresní terapie, je TSH i pod dolní hranicí normy v pořádku a není třeba tento stav řešit. Hodnota fT4 by však měla být v mezích normy. Pokud je fT4 nadlimitní, pak je vhodné nejdříve zjistit, zda pacient před odběrem neužil thyroxin. Pokud jsou hodnoty jen mírně zvýšené a pacient nemá klinické projevy hypertyreózy, je vhodné odběr v ordinaci praktického lékaře nejprve za 4–6 týdnů zopakovat. V případě opakovaně zjištěné laboratorní hypertyreózy (suprese TSH a vyšší fT4) je vhodná konzultace ošetřujícího endokrinologa.
(dos)
Zdroje:
- Zamrazil V. Léčba hormony štítné žlázy v klinické praxi. Interní medicína 2015; 17 (4): 165–167.
- Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
- Nývltová M. 6 příležitostí pro Euthyrox. Medimerck.cz. Dostupné na: www.medimerck.cz/content/dam/web/healthcare/biopharma/medimerck/czech-republic/login/endocrinology/drugs/euthyrox_indication.pdf.pdf
- SPC Euthyrox. SUKL.cz, 2011. Dostupné na: www.sukl.cz/download/spc/SPC21491.pdf
