Synkopa v primární péči: Máme šanci předpovědět její závažnost?

Predikovat závažnost proběhlého prekolapsového či kolapsového stavu na úrovni primární péče není ani pro zkušeného lékaře mnohdy jednoduché. Diferenciální diagnostika zahrnuje jak zcela banální příčiny, tak závažné, život ohrožující stavy. Co bychom tedy měli u pacientů s anamnézou presynkop či synkop při prvním kontaktu uvážit?

Synkopu zažije až polovina obyvatel

Z důvodu synkopy ročně vyhledá lékaře přibližně 1 % populace, z toho cca desetina je hospitalizována. Incidence dle věku má dva vrcholy – mezi 10. a 30. rokem života a u osob starších 65 let. Odhaduje se, že v průběhu života se synkopa vyskytne až u 50 % populace, avšak většina lidí lékaře nevyhledá. Nejčastější příčina synkopy je reflexní (vazovagální či neurokardiogenní), druhé nejčastější jsou kardiální synkopy. Vždy je vhodné uvážit i iatrogenní podíl na vzniku synkopy (působení antihypertenzní či proarytmogenní medikace).

Anamnéza – základ všeho

Nízkou či naopak vysokou možnou rizikovost stavu nám napoví již anamnéza a přesný popis nynějšího onemocnění.

Vyšší riziko

• známá přítomnost srdečního onemocnění
• rodinná anamnéza náhlé (srdeční) smrti v mladém věku
• vznik synkopy při fyzické zátěži
• vznik synkopy vsedě či vleže
• průvodní stenokardie, dušnost, bolest břicha, cefalea
• palpitace předcházející synkopě
• nulové či krátké prodromy (˂ 10 sekund)

Nižší riziko

• nepřítomnost strukturálního srdečního onemocnění
• letitá anamnéza synkopálních epizod obdobného charakteru bez prokázaného vysokého rizika
• stav po protrahovaném stání v přeplněných či horkých prostorách
• synkopa při postavení ze sedu či z lehu
• synkopa ve vazbě na kašel, mikci, defekaci, rotaci hlavy, tlak na karotický sinus
• synkopa ve vazbě na algický podnět, strach, psychickou tenzi či nepříjemný smyslový vjem (typicky při pohledu na krev nebo odběru)
• předcházející prodromy typické pro reflexní synkopu: pocit horka, pocení, nauzea, pocit na omdlení

  Fyzikální vyšetření – vždy dostupné

  Zcela normální fyzikální nález napovídá, že riziko závažných následků synkopy je spíše nízké.

  K alarmujícím fyzikálním nálezům z hlediska rizika patří:

  • nevysvětlitelná hypotenze (systolický krevní tlak ˂ 90 mmHg)
  • perzistentní bradykardie u netrénovaného jedince (˂ 40/min)
  • systolický šelest (dříve nezjištěný)
  • suspekce na gastrointestinální krvácení při vyšetření per rectum

  EKG – nezbytná součást 

  Pro nízké riziko závažných následků synkopy svědčí jen zcela normální EKG nález. Na vysoké riziko proběhlé synkopy nás mohou upozornit následující EKG znaky:

  • známky akutní koronární ischémie
  • AV blokáda II. či III. stupně
  • fibrilace síní s frekvencí komor ˂ 40/min
  • perzistující sinusová bradykardie ˂ 40/min nebo opakované sinusové pauzy ˃ 3 s v bdělém stavu u netrénovaných jedinců
  • setrvalá či nesetrvalá komorová tachykardie
  • asymptomatická neadekvátní bradykardie (40–50/min) při sinusovém rytmu nebo fibrilaci síní
  • Brugada syndrom (nekompletní RBBB s konkávní elevací úseku ST ve svodech V₁–V₃), případně jeho atypické EKG znaky (negativní vlny T a vlny epsilon v pravostranných svodech)
  • preexcitované komplexy QRS, krátký interval QT (˂ 340 ms)
  • prodloužený interval QT
  • raménková blokáda, známky hypertrofie myokardu, nespecifické poruchy nitrokomorového vedení, patologické Q

  Kanadský skórovací systém – odhadněte riziko „odložených“ závažných stavů

  Podle kanadské studie probíhající v letech 2010–2014 tvoří synkopy 1–3 % příčin návštěv pohotovostí a rizikovost stavu často není při prvotním vyhodnocení zřejmá – až u 23 % pacientů dojde k rozvoji závažné nepříznivé události během 7–30 dnů po epizodě synkopy, což je až v polovině případů již doba po ukončení ambulantního vyšetřování či hospitalizace. Za závažné nežádoucí události byly ve studii považovány: úmrtí, arytmie, infarkt myokardu, disekce aorty, plicní embolie, strukturální onemocnění srdce, těžká plicní hypertenze, závažné krvácení.

  Výsledkem studie byl hodnoticí systém, jehož cílem je identifikovat pacienty, kteří jsou nejvíce ohroženi rozvojem závažné nežádoucí události v 30 dnech po synkopě. Skórovací systém zahrnuje mj. následující body:

  • přítomné faktory predisponující k vazovagální synkopě (jako negativní prediktivní faktor)
  • anamnézu srdečního onemocnění
  • systolický krevní tlak ˂ 90 mmHg nebo ˃ 180 mmHg
  • zvýšenou hladinu troponinu
  • abnormální sklon osy komplexu QRS < −30° nebo > 100°
  • trvání komplexu QRS > 130 ms
  • trvání intervalu QT > 480 ms

  On-line kalkulátor rizika (v angličtině) je dostupný např. na tomto webovém odkazu: www.mdcalc.com/canadian-syncope-risk-score

  S (ne)indikací odborných vyšetření opatrně

  Vyšetřovací algoritmus je individuální, jeho základem je pečlivá anamnéza a primární vyšetření. Důležité je identifikovat pacienty ve vysokém riziku a odeslat je k časné hospitalizaci. Významné je především odlišení možnosti kardiální synkopy, která je spojená s vyšší mortalitou. Ani v případě ztráty vědomí, která má svými průvodními příznaky a okolnostmi spíše charakter vazovagální synkopy, však není možné zcela vyloučit závažnější příčinu. Indikace komplexního vyšetření se musí odvíjet od možností konkrétního zdravotnického zařízení a okolních pracovišť, zkušeností lékaře a v neposlední řadě i požadavků pacienta.

  (tich)

  Zdroje:
  1. Šimek J. Doporučené postupy ESC pro diagnostiku a léčbu synkopy 2018. Souhrn pro praktické lékaře. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2019; 11 (1): 7–11.
  2. Galuszka J., Vykoupil K., Táborský M. Praktické závěry z nových Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a management synkop v roce 2018. Medicína pro praxi 2019; 16 (2): 97–101.
  3. Thiruganasambandamoorthy V., Kwong K., Wells G. A. et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ 2016; 188 (12): E289–E298, doi: 10.1503/cmaj.151469.
  4. Canadian Syncope Risk Score. Dostupné na: www.mdcalc.com/canadian-syncope-risk-score