Indikace endokrinologického vyšetření štítné žlázy

V ordinaci praktického lékaře nejsou onemocnění štítné žlázy ničím vzácným. Kam sahají kompetence všeobecného praktického lékaře a kdy je vhodné indikovat endokrinologické vyšetření? Kdo by měl být sledován a léčen specialistou?

Tyreopatie postihují v České republice přibližně 5 % populace. V kategorii žen středního a vyššího věku prevalence dosahuje dokonce 10–15 %. Praktický lékař (PL) se nejčastěji setká s pacienty s projevy hyper- či hypotyreózy, případně se strumou. Z hlediska prevence zpravidla nejde o předcházení onemocnění, ale spíše o včasný záchyt ideálně subklinických forem a předcházení následkům. Na všeobecném praktickém lékaři je pak kromě včasného záchytu i rozhodnutí o dalším postupu.

Screening dysfunkce štítné žlázy

K detailnějšímu vyšetření poruch funkce štítné žlázy je obvykle přistupováno až při klinických příznacích. Příznaky zejména hypotyreózy jsou však často značně nespecifické. Celoplošný screening dysfunkce štítné žlázy stanovováním hladin TSH (tyreoidálního stimulačního hormonu) je bohužel z ekonomického hlediska nereálný. Racionálním postupem se zdá být vyšetřování hladin TSH v intervalu 2–4 let u osob se zvýšeným rizikem hypotyreózy:

• Tyreopatie v OA a RA
• Hmatná struma
• Autoimunitní / imunopatologické onemocnění v OA (diabetes mellitus 1. typu, celiakie, perniciózní anémie, roztroušená skleróza ad.)
• Současná / předchozí léčba některými léky (amiodaron, cytokiny, lithium, sunitinib, ipilimumab, analoga gonadoliberinu aj.)
• Pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze a/nebo tyreoglobulinu
• Nadměrný přísun nebo dlouhodobý nedostatek jódu
• Předchozí ozáření krku a horní poloviny těla
• Předchozí léčba radiojodem ¹³¹I
• Předchozí operace štítné žlázy
• Chromosomové aberace (Turnerův, Downův a Klinefelterův syndrom)
• Ženy ve věku > 50 let

Zvláštní rizikovou skupinou jsou těhotné ženy, u kterých je doporučeno provést screeningové vyšetření TSH a TPOAb (protilátek proti tyreoidální peroxidáze) ideálně ještě prekoncepčně nebo v prvních týdnech gravidity (pokud vyšetření neprovedl gynekolog). U těhotných je důležité myslet na odlišné normy TSH pro každý trimestr. Gravidní ženy s nově zachycenou hyper- či hypotyreózou, s novým záchytem pozitivních protilátek i těhotné s již déle známou stabilizovanou hypotyreózou ve výhradní péči PL patří do péče endokrinologa. Totéž platí pro ženy s poporodní tyreoiditidou.

Pacienty s nekomplikovanou hypotyreózou může léčit praktický lékař

Praktický lékař může diagnostikovat a léčit pacienty s nekomplikovanou hypotyreózou a může od endokrinologa převzít do péče pacienta se stabilizovanou hypotyreózou na substituční léčbě. Nejdůležitějšími kompetencemi praktického lékaře jsou:

• Aktivní vyhledávání a léčení nekomplikované hypotyreózy
• Odlišení přechodné elevace TSH z netyreoidálních příčin
• Neopomenutí vzácné centrální formy hypotyreózy

Při TSH > 10 mIU/l je vhodné zahájit terapii ihned. Při hodnotách nižších je třeba se ujistit, zda se jedná o trvalý stav. Ideální je kontrola TSH a FT4 za 8–12 týdnů. Dále je nutné před zahájením léčby potvrdit tyreoidální etiologii (TPOAb, UZ). Pokud jde o jasný případ hypotyreózy, může terapii zahájit PL.

U subklinických forem s TSH 4–10 mIU/l je zahájení léčby sporné. Při nezahájení léčby je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících. U starších osob s kardiovaskulárními chorobami je lepší mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování LT4.

Léčba hypertyreózy je vždy na endokrinologovi

Léčba všech forem hypertyreózy včetně subklinické patří do rukou endokrinologa. Symptomatické pacienty nebo pacienty na léčbě amiodaronem je při podezření vhodné předat k vyšetření endokrinologem co nejdříve. U asymptomatických pacientů se subklinickou hypertyreózou je vhodné po 8–12 týdnech zopakovat vyšetření. V případě setrvalého stavu by do dvou měsíců mělo na řadu přijít endokrinologické vyšetření. Základními úkoly PL při managementu pacientů s hypertyreózou jsou:

• odeslání rozvinuté hypertyreózy k endokrinologovi
• odlišení subklinické hypertyreózy od přechodné suprese TSH
• rozpoznání závažných NÚ tyreostatik (vysadit) a jejich odlišení od mírných (nevysazovat)

Uzly a struma a vyšetření pacienta

Praktický lékař může diagnostikovat a dispenzarizovat pacienty s nerizikovými (nevyžadujícími FNAB) nebo benigními (dle FNAB) tyreoidálními uzly, které jsou stacionární, asymptomatické, nejsou spojeny s tyreoidální dysfunkcí, nejsou v terénu chronické lymfocytové tyreoiditidy a nevyžadují specifickou terapii. Ostatní případy včetně diagnostiky a sledování pacientů s karcinomem štítné žlázy jsou v kompetenci endokrinologa.

Pacient s rizikovou strumou/uzlem by měl být vyšetřen UZ do 2 týdnů, v případě rizikové strumy/uzlu na UZ by mělo do 2 týdnů následovat vyšetření endokrinologem. Ostatní strumy/uzly mohou být vyšetřeny UZ s odkladem do 3 měsíců a v případě nerizikového nálezu a absence tyreoidální dysfunkce dispenzarizovány praktickým lékařem. Rizikový nález na ultrazvukuZ stejně jako abnormální TSH nebo TPOAb jsou indikací k endokrinologickému vyšetření.

Důležité je zejména:

• Vyšetřit a dispenzarizovat nerizikové eufunkční strumy
• Odeslat pacienta s rizikovými uzly k endokrinologovi
• Nepoškodit pacienta neindikovanou supresní léčbou

Závěr

Z onemocnění štítné žlázy, se kterými se praktický lékař nejčastěji setká, spadá do jeho kompetence zejména diagnostika a léčba pacientů s nekomplikovanou hypotyreózou a dispenzarizace pacientů na substituční léčbě stabilizované hypotyreózy. Dále má na starost diagnostiku a sledování pacientů s nerizikovými a benigními uzly a strumami.

Komplikované případy hypotyreózy stejně jako léčba všech forem hypertyreózy včetně subklinické patří do rukou endokrinologa. V péči specialisty by měly být rovněž gravidní ženy s tyreopatií.

(dos)

Zdroje:

1. Walsh J. P. Managing thyroid disease in general practice. Med J Aust 2016 Aug 15; 205 (4): 179–184, doi: 10.5694/mja16.00545.
2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.