Diagnostika hypotyreózy většinou nečiní větší potíže. Při její léčbě levothyroxinem však nedosahuje cílové koncentrace TSH dle odhadů 35−60 % pacientů. V následujícím textu stručně shrnujeme, v čem u pacientů s hypotyreózou spočívá riziko poddávkování nebo předávkování levothyroxinem.
Poddávkování levothyroxinem
Poddávkování levothyroxinem může být způsobeno nejen špatně zvolenou dávkou, ale také interakcí s potravinami či léky (uhličitanem vápenatým, léky obsahujícími železo, inhibitory protonové pumpy, antacidy s obsahem hliníku, sukralfátem…), komorbiditami pacienta (gastritidou pozitivní na Helicobacter pylori, atrofickou gastritidou, celiakií, karcinomem žaludku…) či nedodržováním léčby. V některých případech je poddávkování bezpříznakové, jindy je spojené s přetrvávajícími příznaky hypotyreózy. Největší problém v případě poddávkování představuje pravděpodobně zvýšené kardiovaskulární (KV) riziko.
Tab. 1 Příznaky hypotyreózy dle systémů
|
Systém |
Klinické projevy |
|
Obecně, metabolismus |
častý pocit chladu, únava, nárůst hmotnosti |
|
Kardiovaskulární |
intolerance fyzické zátěže, dušnost (dyslipidémie, bradykardie, hypertenze) |
|
Senzorický |
chraplavý hlas, snížená chuť k jídlu, zhoršení sluchu a zraku |
|
Nervový |
zhoršení paměti, parestezie, zhoršení nálady |
|
Gastrointestinální |
zácpa |
|
Endokrinní |
subfertilita až infertilita, porucha menstruačního cyklu, galaktorea |
|
Muskuloskeletální |
svalová slabost a křeče, artralgie |
|
Hemostáza a krev |
únava, anémie |
|
Kůže a vlasy |
suchá kůže, vypadávání vlasů |
|
Močový |
porucha funkce ledvin (snížená glomerulární filtrace) |
Pro dosažení optimální resorpce léčiva ze střeva je nutné užívat levothyroxin nalačno, 30–60 minut před snídaní a ostatními léky, a zapít pouze čistou vodou (nikoliv čajem či kávou).
Předávkování levothyroxinem
Při předávkování levothyroxinem se mohou vyskytnout příznaky hypertyreózy, a to zvláště pokud je na začátku léčby dávka zvyšována příliš rychle.
Tab. 2 Příznaky předávkování levothyroxinem dle systémů
|
Systém |
Klinické projevy |
|
Obecně |
návaly horka, horečka, pocení, bolest hlavy |
|
Imunitní systém |
hypersenzitivní reakce (vyrážka, svědění, edém) |
|
Metabolismus |
úbytek hmotnosti |
|
Nervový systém |
třes, neklid, excitabilita, nespavost |
|
Kardiovaskulární systém |
anginózní bolest, srdeční arytmie, palpitace, tachykardie, hypertenze, srdeční selhání, infarkt myokardu |
|
Respirační systém |
dušnost |
|
Gastrointestinální systém |
zvýšená chuť k jídlu, bolest břicha, nauzea, průjem, zvracení |
|
Svalová a kosterní soustava |
svalová slabost a křeče |
|
Reprodukční systém |
nepravidelná menstruace |
V souvislosti s předávkováním je třeba opět zdůraznit zejména zvýšené KV riziko (ICHS, fibrilace síní, srdeční selhání…) zodpovědné za zvýšenou mortalitu. Dlouhodobá hypertyreóza je spojována i s osteoporózou a zvýšeným rizikem fraktury nejen u postmenopauzálních žen.
Doporučení a tipy na závěr
Denní dávka levothyroxinu by měla být individuálně stanovena na základě výsledků laboratorních testů (pro sledování léčby je nejvhodnější monitorovat sérovou koncentraci TSH) a klinických vyšetření. Zkušenosti ukázaly, že u pacientů s nízkou tělesnou hmotností je dostatečná nižší dávka levothyroxinu. Naopak u pacientů s poruchou resorpce ve střevě jsou často nutné vyšší dávky.
Při zahajování léčby je třeba postupovat opatrně, titrovat dávku levothyroxinu postupně a plné substituční dávky dosáhnout za 2–3 měsíce. U dospělých pacientů se obecně začíná s dávkou 25–50 µg, cílové dávky 100–200 µg je vhodné dosáhnout jejím zvyšováním po 25–50 µg v intervalech 2–4 týdnů. U starších osob a u pacientů s KV onemocněním nebo závažnou/chronickou hypotyreózou musí být zvolena ještě nižší počáteční dávka, která je poté pomalu a v delších intervalech zvyšována. Ke zlepšení klinického stavu a stabilizaci dochází obvykle za 3–6 měsíců, někdy i dříve. Poté postačí kontrola TSH a klinického stavu za 6–12 měsíců.
Důležitá je celková dávka levothyroxinu za týden, respektive jeho průměrná denní dávka. Optimálního dávkování tak lze dosáhnout např. i vynecháním dávky po 1–2 dny v týdnu. Levothyroxin Euthyrox (Merck) má výhodu dostupnosti v 9 různých silách: 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 a 200 µg. Pacient tak většinou i při změně dávkování stále užívá 1× denně 1 tabletu, kterou nemusí půlit.
(mafi)
Zdroje:
- Chaker L., Bianco A. C., Jonklaas J. et al. Hypothyroidism. Lancet 2017; 390 (10101): 1150−1562, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30703-1.
- Jiskra J. Optimalizace dávkování levothyroxinu v různých medicínských situacích. 3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Dostupné na: https://docplayer.cz/109474078-Optimalizace-davkovani-levotyroxinu-v-ruznych-medicinskych-situacich.html
- SPC Euthyrox. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/download.php?file=SPC154552.pdf&type=spc&as=euthyrox-spc
- Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D. a kol. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené a diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf
