Při péči o diabetiky 1. i 2. typu se lékař setkává s řadou komplikací a komorbidit. Jsou poruchy štítné žlázy jednou z nich? Jak přistupovat k jejich screeningu, diagnostice a léčbě?
Principy diagnostiky a léčby
Tyreoidální funkce má významný vliv na glukózový metabolismus. Nerozpoznat či zanedbat u diabetika poruchu štítné žlázy by proto bylo velkou chybou. U pacientů s diabetem mellitem (DM) důsledně diagnostikujeme a léčíme i subklinické formy tyreopatií. Výjimku představuje subklinická hypotyreóza v určitých specifických skupinách pacientů – u diabetiků vyššího věku nebo u obézních diabetiků s BMI >30, kde jsou indikace léčby složitější.
Zjednodušeně lze říci, že manifestní hypotyreóza u diabetika zvyšuje sklon k hypoglykémiím, jejichž zaléčení bývá komplikované a protrahované. Naopak hypertyreóza má za následek hyperglykémii a akcentovanou ketogenezi. Nespecifické projevy tyreopatií a jejich nápadná podobnost příznakům dekompenzovaného diabetu mohou často vést k pozdní diagnostice. Je proto třeba na možnost výskytu tyreopatie u diabetika cíleně myslet. Výhodné je identifikovat diabetiky se zvýšeným rizikem vzniku tyreopatie a na ně soustředit pozornost.
Diabetik 2. typu
Výskyt tyreopatií je u diabetiků 2. typu pouze mírně vyšší než v běžné populaci. Pravidelný plošný screening se proto u této skupiny pacientů neprovádí. Je však vhodné vyšetřit hladiny tyreotropního hormonu (TSH) vždy, když získáme důvodné klinické podezření. Mezi projevy, které mohou na tyreopatii upozornit, se řadí mimo jiné špatná kompenzace diabetu nebo častý výskyt hypoglykémií – obecně labilita diabetu.
Diabetik 1. typu
Naopak u diabetiků 1. typu se doporučuje screening provádět, protože nejméně u 30–40 % těchto pacientů se v průběhu života poruchu štítné žlázy vyvine. Nejčastěji se přirozeně jedná o autoimunitní tyreopatie, a to zejména o chronickou lymfocytovou tyreoiditidu s hypotyreózou. Ženy jsou postiženy 3–5× častěji než muži, riziko prokazatelně stoupá také s vyšším věkem v momentě stanovení diagnózy DM.
Postup screeningu je následující:
- Po stanovení diagnózy DM 1. typu se vždy vyšetřují protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) a TSH.
- U osob s pozitivním titrem TPOAb a dosud normální tyreoidální funkcí se TSH sleduje 1× ročně.
- Pokud jsou TPOAb negativní, je vhodné je opakovat spolu s TSH 1× za 2–4 roky (pozitivní TPOAb již nemá smysl opakovat).
Screening i léčba u diabetiků 1. typu však patří do rukou endokrinologa/diabetologa.
Shrnutí aneb kdy odeslat?
Optimální je dispenzarizovat a léčit diabetes i tyreopatii na jednom pracovišti stejným lékařem – může jít o praktického lékaře, internistu, diabetologa a/nebo endokrinologa. Praktický lékař může diagnostikovat a léčit pacienty s nekomplikovaným DM 2. typu a s nekomplikovanou hypotyreózou nebo eufunkční chronickou lymfocytovou tyreoiditidou. Ostatní případy patří do rukou specialisty.
(luko)
Zdroje:
- Szabó M. Štítná žláza a diabetes mellitus z pohledu diabetologa. Medicína pro praxi 2013; 10 (2): 54−56.
- Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
