Úloha praktického lékaře při záchytu fibrilace síní

Fibrilace síní je jednou z nejčastějších arytmií. Má s věkem přibývající incidenci i prevalenci. Uvádí se, že v Evropské unii je fibrilace síní nově diagnostikována asi u 200 tisíc pacientů ročně a existuje velká pravděpodobnost, že praktický lékař bude první, kdo tuto arytmii u pacienta odhalí. Jak v těchto situacích postupovat?

Kdy myslet na fibrilaci síní?    

Typický klinický obraz pacienta, který přichází do naší ambulance s pocity nepravidelného bušení srdce, nás jistě k pátrání po fibrilaci síní (FS) navede. Diagnostické rozpaky však mohou panovat v netypických případech, kdy pacient nemá žádné potíže, a jedná se tak o náhodný nález, nebo se FS projeví např. únavou, sníženou výkonnosti či tolerancí námahy nebo až cévní mozkovou příhodou (CMP). Právě u pacientů, kteří prodělali tzv. kryptogenní CMP, často nacházíme při dostatečně „urputném“ pátrání paroxysmální fibrilaci síní a příhodu je tak možné překlasifikovat jako kardioembolizační.

Záchyt fibrilace síní

Při pátrání po FS postupujeme jako vždy od nejjednodušších metod po ty sofistikovanější: 

• Základem je fyzikální vyšetření (palpace pulzu na zápěstí).
• Klidové EKG rovněž provádíme vždy (někdy může odhalit i strukturální podklad FS).
• 24hodinový EKG Holter se uplatní zejména u paroxysmální FS.
• Pokud nezachytíme arytmii, další možností je vícedenní až týdenní holter.
• Externí smyčkový záznamník.
• Případně podkožní implantabilní záznamník.

Není zajisté namístě indikovat intervenční metody u pacientů, kteří mají nespecifické příznaky. Na druhou stranu bychom se ne vždy měli spokojit s negativním EKG, případně 24hodinovým Holterem u pacientů, kteří mají velmi suspektní potíže vyskytující se třeba jen několikrát do týdne. 

Iniciální zhodnocení recentní fibrilace síní

Již v rámci prvního kontaktu s pacientem s recentně zjištěnou FS je vhodné:

1. zhodnotit hemodynamickou stabilitu a příznaky akutního stavu (kardiálně selhávající pacient se srdeční akcí 200/min bude jistě vyžadovat jiný přístup než asymptomatický pacient);
2. pátrat po spouštěcích faktorech (např. iontové dysbalance, poruchy funkce štítné žlázy, plicní embolizace) a přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění v anamnéze;
3. zvážit riziko vzniku CMP a potřebu antikoagulace (viz dále);
4. zjistit srdeční frekvenci a určit strategii kontroly frekvence (cílová hodnota je < 110/min v klidu);
5. zhodnotit symptomy a učinit rozhodnutí pro strategii kontroly rytmu.

V praxi se nás týká zejména bod 1, případně 2, ostatní většinou necháváme na rozhodnutí internisty nebo kardiologa, kam pacienta odesíláme ke konziliárnímu vyšetření. Toto by mělo být objednáno v akutním režimu; postup odeslání pacienta „se žádankou k nějakému kardiologovi“, ke kterému občas v praxi dochází, vede k nežádoucím prodlevám.

Je-li anamnesticky možné určit začátek fibrilace síní a její trvání je kratší než 48 hodin, pacienta je vhodné akutně odeslat k pokusu o verzi, která může v tomto případě proběhnout bez plné antikoagulace.

Antikoagulační léčba

Nejobávanějším rizikem FS je kardioembolizační CMP vznikající uvolněním trombu z ouška levé síně, který se tvoří stagnací krve při asynchronně se stahujícím myokardu síní. Proto by měl být pacient s FS v první řadě účinně antikoagulován. Indikace antikoagulace vychází ze dvou skórovacích systémů − skóre rizika tromboembolických příhod CHA₂DS₂-VASc a rizika krvácení HAS-BLED. První zmiňované stratifikuje, kdo by měl být antikoagulován trvale. Druhé neslouží ke „kontraindikaci“ pacienta k antikoagulaci (jak se často mylně vykládá), ale ke zhodnocení a případné eliminaci rizikových faktorů, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Zde jen připomeňme, že přistoupit pouze k antiagregační léčbě s myšlenkou „lepší ASA, než nic“ je obsoletní a tento postup zvyšuje výskyt krvácení neadekvátně k ochraně před vznikem krevní sraženiny, proto není doporučován.

Závěr pro praxi

Nejdůležitějším úkolem praktického lékaře při záchytu fibrilace síní by, zjednodušeně řečeno, mělo být na fibrilaci síní vůbec myslet, a to i při nespecifických potížích, a v případě záchytu arytmie pacienta promptně odeslat k další diagnostice a iniciální terapii na spádovou internu.

(zem) 

Zdroje:

1. Čihák R., Haman L., Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované ve spolupráci s EACTS. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58: e636–e683, doi: 10.1016/j.crvasa.2016.11.005.
2. Kettner J., Kautzner J. a kol. Akutní kardiologie. 2., přepracované a doplněné vydání. Mladá fronta, Praha, 2017.