Pacient s hypotyreózou v ordinaci praktického lékaře

Prevalence hypotyreózy v populaci se pohybuje okolo 5–10 %. U žen, zejména středního a vyššího věku, dosahuje 10–15 %. Léčba spočívá v 95 % případů v substituci levothyroxinem ve formě perorálních tablet.
Pacient s hypotyreózou v ordinaci praktického lékaře

Kompetence praktického lékaře

Všeobecný praktický lékař může diagnostikovat a léčit pacienty s nekomplikovanou hypotyreózou a může převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog. Endokrinolog diagnostikuje a léčí hypotyreózu v graviditě a zajišťuje diferenciální diagnostiku nejednoznačných a komplikovaných stavů (hypotyreóza u pacienta se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, pokud je z anamnézy a klinického obrazu podezření na centrální tyreoidální poruchu nebo rezistenci na tyreoidální hormony, hypotyreóza u pacientů s těžším kardiovaskulárním onemocněním a podobně). Praktický lékař má také důležitou roli ve vyhledávání oligosymptomatických pacientů s tyreopatiemi u rizikových skupin.

Inzerce

Etiologie hypotyreózy

Nejčastější je periferní (primární) hypotyreóza, vzácné jsou centrální (sekundární) poruchy při onemocnění hypofýzy a terciární při postižení hypothalamu. Nejčastější příčinou periferní hypotyreózy je chronická lymfocytová (autoimunitní) tyreoiditida.

Osoby se zvýšeným rizikem vzniku hypotyreózy

Existují osoby se zvýšeným rizikem vzniku hypotyreózy, u kterých je vhodné provádět vyšetření TSH ve 2–4letých intervalech. Jde o pacienty s tyreopatií v osobní a rodinné anamnéze, hmatnou strumou, autoimunitním / imunopatologickým onemocněním v osobní anamnéze (diabetes mellitus 1. typu, celiakie, perniciózní anemie, roztroušená skleróza ad.), současnou či předchozí léčbou některými léky (amiodaron, cytokiny, lithium, sunitinib, ipilimumab, analoga gonadoliberinu aj.), pozitivními protilátkami proti tyreoidální peroxidáze a/nebo tyreoglobulinu, nadměrným přísunem nebo dlouhodobým nedostatkem jódu, předchozím ozářením krku a horní poloviny těla, předchozí léčbou radiojodem 131I, předchozí operací štítné žlázy, chromosomovýmí aberacemi (Turnerův, Downův a Klinefelterův syndrom) a o ženy ve věku > 50 let.

Laboratorní diagnostika onemocnění

Základními testy jsou vyšetření tyreoidálního stimulačního hormonu TSH (dolní mez cca 0,3–0,5 mIU/l, horní mez 4,0–5,0 mIU/l), volného thyroxinu (FT4; cca 9–24 pmol/l) a test na protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), eventuálně proti tyreoglobulinu (TgAb). Stanovení celkového thyroxinu (TT4) a celkového (TT3) nebo volného trijodthyroninu (FT3) k základním vyšetřením nepatří. Referenční rozmezí všech parametrů je dáno laboratorní metodou. Horní hranice TSH stoupá s věkem, a to zhruba od 40 let o cca 0,3 mIU/l každých 10 let. Normy pro TSH jsou odlišné v graviditě a změny TSH mohou být způsobeny i jinými vlivy než změnami tyreoidální funkce. T4 je v krvi vázán na bílkovinné nosiče, takže hodnoty TT4 jsou ovlivněny některými fyziologickými a dalšími okolnostmi (gravidita, estrogeny včetně antikoncepce, léky apod.). Proto je výhodnější vyšetřovat FT4.

Stanovení diagnózy

Jsou-li přítomné typické klinické příznaky hypofunkce (viz tab.), je často diagnóza evidentní již z anamnézy a klinického obrazu, a tudíž se vyšetřuje hned najednou TSH a hladina FT4. U rozvinuté hypotyreózy je TSH zvýšený a FT4 snížený.

Tab.  Příznaky hypotyreózy a hypertyreózy

Příznaky hypotyreózy
  • zpomalené psychomotorické tempo
  • hypomimie
  • zimomřivost
  • suchá kůže
  • špatná kvalita vlasů, vymizení axilárního či pubického ochlupení
  • bradykardie, AV blokáda
  • u žen poruchy menstruačního cyklu, potrácení, sterilita
  • u mužů snížené libido
Příznaky hypertyreózy
  • psychické změny: nervozita, podrážděnost, neklid
  • palpitace
  • třes
  • pocení, intolerance tepla
  • hmotnostní úbytek
  • svalová slabost
  • sinusová tachykardie, dysrytmie (fibrilace a flutter síní)
  • u žen poruchy menstruačního cyklu, komplikace v graviditě včetně potrácení

Nejsou-li přítomné typické příznaky nebo je-li pacient asymptomatický, stačí jako screeningový test k vyloučení periferní hypotyreózy TSH v séru. Pokud je normální, je aktuální periferní funkční tyreopatie vyloučena a další vyšetření není potřeba.

Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by se ihned konzultovat endokrinolog a zahájit terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech je vhodné zopakovat za 6–8 týdnů TSH a doplnit FT4 a test na protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený jde o manifestní (rozvinutou) periferní hypotyreózu, je-li TSH zvýšený a FT4 normální, může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu.

Koncentrace TSH mezi 4,5 a 10 mIU/l nebývají provázeny snížením FT4 a svědčí nejspíš pro subklinickou hypotyreózu; při hodnotách nad 10 mIU/l již obvykle jde o klinicky rozvinutou hypofunkci. Mírná elevace TSH může být i reakcí na nedostatek jodu. V obou těchto případech je vhodné doplnit TPOAb k určení etiologie eventuální hypotyreózy a vhodný je též ultrazvuk štítné žlázy, zvláště v případě strumy či hmatného uzlu. Před případným zahájením léčby by diagnóza subklinické hypotyreózy měla být potvrzena zvýšeným TSH alespoň ve dvou vzorcích krve při normálním FT4 v odstupu 8–12 týdnů (někdy se uvádí 3−6 měsíců). Normalizace hodnot je častá nejméně v 1/3 případů, a to včetně negativních protilátek.

Obr.  Diferenciální diagnostika zvýšeného TSH v ordinaci praktického lékaře (netýká se gravidních žen).

Schéma: Diferenciální diagnostika zvýšeného TSH v ordinaci praktického lékaře (netýká se gravidních žen). Převzato z: Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře.

Léčba hypotyreózy

Základem léčby je substituce levothyroxinem (LT4). Denní potřeba LT4 je individuální, uvádí se 1,6 μg/kg tělesné hmotnosti při naprostém chybění funkční tyreoidální tkáně (75–200 μg denně). Dávka substituční léčby při částečně zachované vlastní hormonální produkci kolísá mezi 25 a 150 μg denně. V úvahu je nutné brát, zda jde o rozvinutou, či subklinickou hypotyreózu, etiologii, délku trvání choroby, komorbidity pacienta (zejména kardiovaskulární) a jeho celkový stav. Proto se dávka stanovuje individuálně.

U mladších jinak zdravých osob bez kardiovaskulárního onemocnění se léčba obvykle zahajuje dávkou 50 μg u subklinické a 100 μg u rozvinuté hypotyreózy. Není-li urgence, je bezpečnější dávku zvyšovat postupně a plné substituční dávky dosáhnout za 2–3 měsíce. U osob polymorbidních, zejména s kardiovaskulárními chorobami, se zahajuje denní dávkou 12,5–25 μg první 2–3 týdny, poté se při dobré toleranci dávka zvyšuje na 25–50 μg a další zvýšení se provádí podle hodnot TSH za 4–6 týdnů (dřívější kontrola TSH není indikovaná), následně 1× za 3 měsíce do stabilizace dávky a stavu. Ke zlepšení klinického stavu a stabilizaci dávky dochází obvykle za 3–6 měsíců, někdy i dříve. Po stabilizaci dávky postačí kontrola TSH a klinického stavu 1× za 6–12 měsíců.

Cílové hodnoty TSH při substituci hypotyreózy obecně odpovídají pásmu normy – až na některé výjimky, kdy se doporučují dávky takové, abychom dosáhli většího poklesu TSH (např. 0,5–2,5 mIU/l v I. trimestru gravidity, 0,5–1,0 mIU/l při současné přítomnosti uzlů štítné žlázy a/nebo strumy). Zcela výjimečně je léčbu nutné doplnit i o trijodthyronin (Cynomel), což však spadá výhradně do kompetence zkušeného endokrinologa.

LT4 se musí užívat nalačno, 30–60 minut před jídlem a ostatními léky (zejména PPI a léky s obsahem vápníku a železa) a zapíjí se pouze čistou vodou (nesmí se zapíjet čajem, kávou ani džusem). Alternativně lze LT4 užívat i na noc 4 hodiny po posledním jídle. Resorpce léků může být snížená při gastritidě pozitivní na Helicobacter pylori, atrofické gastritidě, celiakii, karcinomu žaludku a vlivem některých léků.

Hodnota TSH by se měla zkontrolovat také 2–3 měsíce po zahájení nové medikace, která může interferovat s resorpcí LT4. I když v 80 % případů jde o léčbu celoživotní, vyskytují se i případy, u nichž je možné léčbu ukončit, např. u žen po ukončení reprodukčního období, po ukončení podávání léku, který hypotyreózu způsoboval (amiodaron, lithium, biologická léčba, multikinázové inhibitory), nebo v případě přechodné hypotyreózy po subakutní tyreoiditidě. Dávka LT4 klesá také s věkem, někteří pacienti mohou ve vyšším věku léčbu dokonce ukončit. I po přerušení nebo ukončení léčby je třeba dotyčného dále sledovat v intervalech 3, 6 a 12 měsíců a následně jednou za 1–2 roky, protože u hypotyreózy existuje významné riziko recidivy.

Dle doporučení European Thyroid Association (ETA) by pacienti neměli být po zavedení léčby převáděni na jinou lékovou formu či přípravek od jiného výrobce, a pokud se tak stane, je třeba po 6 týdnech provést laboratorní vyšetření a případně upravit dávkování.

Subklinická hypotyreóza

Na substituční léčbu u subklinické hypotyreózy není jednotný názor, nicméně určité skupiny substituci jednoznačně potřebují, a někdy dokonce ihned (těhotné ženy). Léčba se zahajuje při hodnotách TSH ≥ 10 mlU/l. Při TSH ≤ 10 mlU/l je důležité, aby šlo o trvalý stav, a proto by ještě před zahájením terapie mělo být opakovaným vyšetřením TSH prokázáno, že nedošlo k spontánní normalizaci a že jde o tyreoidální etiologii (TPOAb, ultrazvuk), teprve pak má být individuálně zvážena léčba. Začíná se dávkou 25–50 µg. Pokud léčba není zahájena, je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících.

Hypotyreóza u pacientů s kardiovaskulárními chorobami

U osob s kardiovaskulárními onemocněními se podobně jako u starších osob doporučuje začít substituci malou dávkou LT4 (12,5–50 μg denně) a tu postupně zvyšovat (o 50–100 % po 4–6 týdnech). Za dostatečné se považují hodnoty TSH v horní polovině referenčního rozmezí (2–4 IU/l). U těchto osob je lepší mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování LT4. Příliš vysoké dávky způsobující pokles TSH pod dolní hranici referenčního rozmezí (0,4–0,5 IU/l) vedou ke komplikacím a zvyšují morbiditu a mortalitu. Manifestní hypotyreóza by měla být léčena vždy, v případě subklinické hypotyreózy se o léčbě rozhoduje individuálně.

Rámcová doporučení k léčbě hypotyreózy levothyroxinem u pacienta s onemocněním srdce:

  • Doporučuje se léčit pacienty s TSH > 10 IU/l a/nebo sníženou koncentrací FT4, se symptomy hypotyreózy, je-li patrný účinek léčby, s diabetem mellitem, po operaci štítné žlázy, se strumou.
  • Léčbu není vhodné zahajovat u pacientů s TSH < 10 IU/l a normální koncentrací FT4, kteří jsou asymptomatičtí, špatně spolupracují, mají anginu pectoris, mají fibrilaci síní se špatně kontrolovanou komorovou odpovědí, jsou ve věku > 85 let nebo < 45 let, mají negativní TPOAb a/nebo nález na ultrazvuku štítné žlázy.

Hypotyreóza ve stáří

Zvýšení TSH je možné zjistit až u 15 % starších osob. Mírné zvýšení TSH u osob s negativními protilátkami nemusí být vždy projevem choroby, ale stárnutí. Jak již bylo uvedeno, horní hranice referenčního rozmezí pro TSH s věkem stoupá od 40 let o cca 0,3 mIU/l každých 10 let. Při léčbě manifestní hypotyreózy se začíná s nízkými dávkami podobně jako u pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Při léčbě subklinické hypotyreózy se u starších pacientů postupuje individuálně. Subklinickou hypotyreózu s hodnotou TSH < 10 IU/l lze u starších nemocných ponechat bez léčby, s ohledem na některé další specifické faktory, pacienti s hodnotou TSH > 10 IU/l by se měli léčit vždy.

Porucha resorpce z gastrointestinálního traktu

Snížená resorpce LT4 z gastrointestinálního traktu může mít řadu příčin: interferenci s jinými léky (například omeprazolem a dalšími léky snižujícími žaludeční pH, iontoměniči, pryskyřicemi, železem, vápníkem), onemocnění gastrointestinálního traktu nebo nesprávný způsob užívání. Je-li možné příčinu odstranit, ponechávají se běžné dávky thyroxinu. Pokud příčinu odstranit nelze nebo se ji nepodaří přesně identifikovat, je nutné podávat vyšší dávky. V některých případech se resorpce zlepší, pokud se lék zapíjí mírně okyselenou vodou (citronem). Poruchu resorpce lze objektivizovat a odlišit od snížené adherence resorpčním testem.

Snížená adherence k léčbě

Snížená adherence k léčbě není vzácná a působí diferenciálně diagnostické problémy. Laboratorní obraz může být někdy podobný rezistenci na tyreoidální hormony nebo centrální hypertyreóze (elevace FT4 a nesnížená koncentrace TSH). U snížené adherence je typické kolísání TSH od normálních hodnot až po výraznou elevaci > 20 IU/l v horizontu měsíců až let a snížené, normální i zvýšené koncentrace FT4 v minulosti.

Léčba centrální hypotyreózy

Princip a způsob substituce centrální hypotyreózy jsou stejné jako u periferní. Liší se monitorování, protože u centrální hypotyreózy nelze použít sledování TSH, ale vyšetřuje se pouze koncentrace FT4. Cílové hodnoty FT4 z odběru před požitím LT4 se při substituci centrální hypotyreózy pohybují v horním pásmu referenčního rozmezí.

Rezistence vůči tyreoidálním hormonům

Rezistence vůči tyreoidálním hormonům je velmi vzácná. Podezření je vysloveno většinou až po zahájení substituční léčby LT4, při níž se nedaří dosáhnout normalizace hodnot TSH ani za cenu zvýšené koncentrace FT4 v krvi. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit nízkou adherenci k léčbě, laboratorní interferenci, případně centrální hypertyreózu.

Pokud je z anamnézy a klinického obrazu podezření na centrální hypotyreózu nebo rezistenci na tyreoidální hormony, patří pacient do péče endokrinologa.

Závěr

Hypotyreóza je téměř vždy celoživotním onemocněním. Pokud jsou však pacienti správně léčeni a spolupracují, nezkracuje délku života ani nevede k závažným komplikacím. Nutná je však celoživotní dispenzarizace.

(blu)

Zdroje:

  1. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
  2. Jiskra J. Možnosti terapie hypotyreózy. Farmakoterapie 2018; 14 (4): 481–608.
  3. Fliers E., Demeneix B., Bhaseen A., Brix T. H. European Thyroid Association (ETA) and Thyroid Federation International (TFI) Joint Position Statement on the Interchangeability of Levothyroxine Products in EU Countries. Eur Thyroid J 2018; 7 (5): 238–242, doi: 10.1159/000493123.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +11

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?