35letá pacientka se dostavila do ambulance praktického lékaře v lednu 2018 pro zvýšenou teplotu, schvácenost a bolest v krku. Při vyšetření nebyla v krku shledána významná patologie. Praktickým lékařem byl stav hodnocen jako viróza.

Doma se pacientka týden léčila antipyretiky, vitaminem C a její celkový stav se pomalu zlepšoval. Bolest krku však neustupovala. Po 2 týdnech znovu navštívila praktického lékaře, který stále neshledával v krku významnou patologii a pacientku odeslal na ORL vyšetření. Ani tam se lékaři nezdálo, že by nález v nosohltanu, hltanu a na mandlích měl být příčinou jejích obtíží. Pro palpační zvětšení štítné žlázy však ORL specialista odeslal pacientku na endokrinologii.

Endokrinologické vyšetření

Do malého města dojížděl endokrinolog na polikliniku 1× za 2 týdny. Pacientku vyšetřil v únoru 2018, kdy u ní lokální obtíže stále přetrvávaly, navíc zhubla, potila se a stěžovala si na tachykardie, pro které se v noci opakovaně budila. Endokrinolog doporučil odběry hormonů TSH, FT4 a odeslal ji na ultrazvuk štítné žlázy na rentgenologické pracoviště; v ambulanci ultrazvukový přístroj neměl.

Laboratorní výsledky mu potvrdily zvýšenou funkci štítné žlázy (TSH 0,001 [norma 0,3–4,2 mIU/l]; FT4 49 [norma 12–22 pmol/l]). Na ultrazvuku bylo popsáno zvětšení obou laloků, difuzně nehomogenní tkáň a neohraničený hypoechogenní uzel v pravém laloku.

Endokrinolog nasadil tyreostatika (thiamazol 10 mg 1-0-1) a pozval si pacientku na kontrolu za 2 týdny.

Kontrolní otázky

V této fázi vyšetřovacího a léčebného procesu došlo k prvním chybám. K jakým?

Pacientka měla dostat antibiotika:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Sonografické vyšetření štítné žlázy by měl dělat endokrinolog:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Pacientce měly být odebrány i protilátky anti-TPO, anti-Tg a TRAK:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Co se týče nasazení tyreostatik:

Pro pokračování je třeba odpovědět na výše uvedené otázky.

Po 2 týdnech

Ustoupilo pocení i bušení srdce, klinickému stavu však dominovala bolest na krku, na pravé straně vystřelující k uchu. Krku se pacientka pro bolest nemohla ani dotknout. Na kontrolním ultrazvuku byla popsána progrese hypoechogenního ložiska v pravém laloku a další zvětšení i levého laloku. Endokrinolog po telefonické domluvě odeslal pacientku do pražské nemocnice k totální tyreoidektomii pro rychle rostoucí uzel a hyperfunkci štítné žlázy.

Postup specializovaného pracoviště

Na ORL kliniku pražské nemocnice pacientka přijíždí počátkem března, zde však jsou rychlostí rozhodnutí k operaci zaskočeni a podle sonografického nálezu zvažují diagnózu subakutní tyreoiditidy.

Na endokrinologii téže nemocnice pak byla vysazena tyreostatika pro hodnoty hormonů v pásmu hypotyreózy (TSH 9,2 mIU; FT4 10 pmol/l), protilátky anti-TPO, anti-Tg a TRAK byly negativní. Byl nasazen prednison 20 mg denně. U pacientky došlo během 48 hodin k významnému ústupu obtíží.

Sonografické změny na štítné žláze regredovaly v průběhu dalších 2 měsíců ke zcela normálnímu nálezu, spontánně se normalizovaly hodnoty TSH a FT4. Prednison byl po 2 týdnech od nasazení snížen na 10 mg a po týdnu pak dále snižován (5 mg – 2,5mg) až k úplnému vysazení. Pacientka je nyní zdráva, na endokrinologii již nedochází.

Subakutní tyreoiditida

Jedná se o onemocnění často sezónního charakteru, které následuje 2–3 týdny po prodělané viróze. Projevuje se výraznou bolestivostí štítné žlázy, intenzita bolesti na pravé a levé straně krku bývá odlišná. Bolest často vystřeluje do čelisti, brady, ucha či jugulární jamky. Štítná žláza bývá zvětšená a i na pohmat velmi bolestivá.

Stav provázejí v prvních týdnech laboratorní i klinické projevy zvýšené funkce ŠŽ, která spontánně přechází k normální funkci či mírné hypofunkci. Protilátky bývají negativní (nejedná-li se o proces, který běží již v terénu autoimunitní tyreoiditidy). Na sonografii je patrná nehomogenní hypoechogenní tkáň, která lokalizací odpovídá místu bolestivosti. USG nález se rychle mění a může se zlepšovat na jedné straně a zhoršovat na druhé.

Téměř okamžitou úlevu zajistí podání kortikoidů, stačí prednison 20 mg 1× denně. Po týdnu je možno dávku snížit na 10 mg, dále 5 mg, 2,5 mg a během 4–6 týdnů lze kortikoidy vysadit.

Objeví-li se po snížení dávky znovu bolestivost, vrátíme se k předchozí vyšší dávce a týden vyčkáme. Pacienti obvykle během 2 měsíců dospějí k úplné úzdravě a na endokrinologii nemusejí být nadále sledováni.

Diskuze

U výše zmíněné pacientky bylo chybou, že endokrinolog neprovedl sonografii sám a řídil se popisem z rentgenologického pracoviště. Velkou chybou bylo také neodebrání protilátek, jejichž negativita by bývala vedla k úvaze o skutečné etiologii tyreotoxikózy. Neměla být nasazena tyreostatika, která u subakutní tyreoiditidy vedou k velmi rychlému přechodu do hypotyreózy. Největší chybou pak bylo rozhodnutí o nutnosti operace bez bioptického ověření „rychle rostoucího uzlu“.

Konec

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +64

Máte zajímavou kazuistiku ze své praxe, o kterou byste se rádi podělili? Kontaktujte nás.

Další kazuistiky

Kojící maminka s bolestivým otokem krku

Žena 16 měsíců po porodu přichází do endokrinologické ambulance s obtížemi nasvědčujícími pro subakutní tyreoiditidu. Jak lékař pojal podezření a potvrdil diagnózu?

Chronická bolest u polymorbidního rizikového pacienta

Pacient s diagnostikovanou revmatoidní artritidou a polytopním vertebrogenním algickým syndromem úspěšně léčený pro chronické bolesti muskuloskeletálního aparátu a bolesti kloubů lokálním ketoprofenem.

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?