Kortikosteroidy se používají v léčbě zánětlivých a autoimunitních onemocnění snad ve všech odvětvích medicíny. I přes terapeutický přínos je dlouhodobé užívání systémových kortikosteroidů (SKS) spojeno s nežádoucími účinky, jakými mohou být rozvoj osteoporózy, adrenální suprese, hyperglykémie a diabetes, dyslipidémie a kardiovaskulární (KV) onemocnění, dermatologické a gastrointestinální (GI) potíže, imunosuprese či psychiatrické poruchy. Kanadští odborníci proto vypracovali přehled praktických doporučení pro péči o pacienty chronicky léčené SKS s cílem předcházet těmto jejich dopadům.
Vyšetření a monitorování pacientů s plánovanou dlouhodobou léčbou SKS
Vstupní vyšetření: Výška, tělesná hmotnost, BMI, krevní tlak, krevní obraz, glykémie nalačno (ev. HbA1c, oGTT), lipidémie (LDL-c, HDL-c, non-HDL-c, celkový cholesterol, triglyceridy, Apo-B) a kardiovaskulární riziko, kostní minerální denzita (BMD).
Následné monitorování
Kostní zdraví: Každoroční měření výšky a dotaz na zlomeniny; BMD 1 rok po zahájení léčby, je-li stabilní, pak dále každé 2–3 roky, při poklesu každoročně; boční rtg páteře u osob starších 65 let; odhad rizika zlomenin dle FRAX®, v případě vysokého rizika doporučení ke specialistovi.
Screening adrenální suprese (AS): U pacientů léčených SKS 2 týdny bez přerušení nebo kumulativně 3 týdny v posledních 6 měsících a u pacientů s příznaky AS provádět měření časné ranní hladiny kortisolu (po snížení dávek na fyziologickou úroveň, převedení na SKS s krátkým poločasem a po vynechání večerní a ranní dávky p.o. SKS), u pacientů s negativním výsledkem a příznaky AS provést stimulační test nízkou dávkou ACTH.
KV riziko: Kontrola lipidémie 1 měsíc po nasazení SKS, poté každých 6–12 měsíců a zhodnocení 10letého KV rizika dle tabulek SCORE.
Diabetes: Monitorování glykemických parametrů alespoň 48 hodin po nasazení SKS, dále každých 3–6 měsíců v prvním roce, poté 1× ročně.
Oční vyšetření: Každoroční vyšetření u oftalmologa, odeslání ke změření nitroočního tlaku u pacientů s rodinnou anamnézou glaukomu, diabetem, vysokou myopií nebo onemocněním pojiva.
Lékové interakce
Antikonvulziva (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin): Snižují účinnost SKS, je třeba monitorovat účinnost a případně upravit dávku.
Perorální antikoagulancia (warfarin): SKS zvyšují antikoagulační účinek warfarinu a riziko GI krvácení, je třeba monitorovat INR a upravit dávku warfarinu.
Azolová antimykotika, makrolidová antibiotika (zejména klarithromycin) a antivirotika (inhibitory HIV proteáz): Zvyšují expozici a toxicitu SKS, je třeba monitorovat známky předávkování, případně upravit dávku SKS.
Antidiabetika: SKS působí proti účinkům antidiabetik, je třeba častěji monitorovat kompenzaci diabetu a případně upravit antidiabetickou léčbu.
Kličková a thiazidová diuretika: SKS zvyšují jejich kaliuretický efekt, je třeba monitorovat hladinu draslíku a případně změnit diuretickou léčbu nebo suplementovat kalium.
NSAIDs: Při současném užívání se zvyšuje riziko GI ulcerací, je vhodné zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy.
Živé vakcíny: Podání živých vakcín při léčbě SKS (40 mg prednisolonu/den > 7 dní) zvyšuje riziko generalizované a život ohrožující infekce. Je proto třeba tato očkování odložit na dobu po vysazení vysokých dávek SKS.
Prevence nežádoucích účinků SKS
- Předepisovat nejnižší účinné dávky SKS na nejkratší dobu potřebnou k dosažení terapeutického cíle.
- Léčit preexistující komorbidity, které mohou zvyšovat riziko nežádoucích účinků SKS.
- Pokud možno podávat v 1 denní dávce (ráno).
- Zvážit přerušované podávání nebo užívání obden.
- Podávat léky snižující potřebu SKS.
- Pacientům poradit, aby:
- s sebou nosili kartičku o užívání SKS;
- vyhledali lékaře při změnách nálady nebo chování;
- se vyhýbali kontaktu s osobami s infekcí;
- sami náhle nevysazovali SKS;
- dodržovali zdravý životní styl (zdravá strava, dostatečný příjem vápníku, nekuřáctví, omezená konzumace alkoholu, pravidelná fyzická aktivita).
- Pravidelně monitorovat možné nežádoucí účinky.
Zátěžové stavy
Dojde-li v průběhu léčby nebo po vysazení SKS k zátěžovému stavu (trauma, operace, těžká infekce apod.) a není-li funkce nadledvinové kůry dostatečná, je třeba podat nemocnému kortikosteroidy parenterálně. Krytí parenterálními kortikosteroidy během operace je obvykle potřebné u pacientů, kteří užívají SKS v dávce odpovídající ≥ 10 mg prednisolonu/den, pacientů, kteří SKS užívali v této dávce v posledních 3 měsících před operací, a pacientů na vysokých dávkách inhalačních kortikosteroidů.
Postupné vysazování SKS
Při náhlém vysazení SKS po dlouhodobé léčbě je pacient ohrožen projevy hypokortikalismu, včetně akutní adrenální krize. Proto je nutno léčbu vysazovat postupně. Po ukončení terapie dochází k obnově funkce kůry nadledvin již v následujících dnech, při dlouhodobém podávání zejména vysokých dávek však její suprese někdy může přetrvávat měsíce i roky.
(zza)
Zdroje:
1. Liu D., Ahmet A., Ward L. et al. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy Asthma Clin Immunol 2013; 9 (1): 30, doi: 10.1186/1710-1492-9-30.
2. Knott L. Precautions for patients on steroids undergoing surgery. Patient, 2022 Jan 10. Dostupné na: https://patient.info/doctor/precautions-for-patients-on-steroids-undergoing-surgery
3. SPC Prednison Léčiva. Dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0002963
