Nezanedbatelná část populace užívá z různých indikací antiagregační a antikoagulační terapii. U těchto pacientů je nutná pečlivá předoperační příprava kvůli riziku krvácení, ale na druhou stranu také trombotických komplikací. Jaká jsou recentní doporučení pro tuto fázi?
Předoperační příprava u pacientů užívajících antiagregancia
Doporučení pro předoperační přípravu pacientů užívajících antiagregancia vycházejí z guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro nekardiální operace. Podle těchto doporučení je podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové (ASA; v praxi obvykle 100 mg/den) v perioperačním období nutné zvažovat individuálně podle perioperačního rizika krvácení a rizika trombotických komplikací. Podávání ASA v perioperačním období totiž může zvyšovat riziko krvácivých komplikací, avšak není absolutní překážkou k provedení většiny operačních výkonů. ASA je podle guidelines konkrétně doporučené vysadit alespoň 7 dnů před očními, spondylochirurgickými a některými neurochirurgickými operacemi.
V případě duální antiagregační léčby by její podávání mělo být konzultováno s indikujícím lékařem, nejčastěji kardiologem. Pokud chirurgický výkon nemůže být odložen, měl by být respektován minimální interval duální antiagregační léčby 1 měsíc (v případě kovového stentu) až 3 měsíce (v případě lékového stentu nové generace), a to nezávisle na akutnosti koronárního onemocnění. Chirurgické výkony by v těchto případech měly být prováděny ve zdravotnickém zařízení s nepřetržitě dostupným katetrizačním sálem. Antiagregační léčba jedním přípravkem (nejlépe ASA) by neměla být přerušována bez ohledu na interval mezi implantací lékového stentu a chirurgickým výkonem.
Pokud pacient nemá vysoké riziko trombózy, pak je podle guidelines doporučené vysadit klopidogrel a tikagrelor 5 dní před výkonem a prasugrel 7 dní před výkonem. U pacientů s vysokým rizikem trombózy ve stentu je možné překlenout operační výkon podáváním reverzibilních intravenózních antagonistů glykoproteinového receptoru IIb/IIIa (například eptifibatidu). Současně by u těchto nemocných neměly být k překlenutí operačního výkonu používány nízkomolekulární hepariny (LMWH). Duální antiagregační léčbu je doporučené zahájit po operaci hned, jak je to možné, a pokud možno do 48 hodin.
Předoperační příprava u pacientů užívajících antikoagulancia
Doporučení pro předoperační přípravu pacientů užívajících antikoagulancia vycházejí z výše zmíněných guidelines ESC a doporučených postupů České angiologické společnosti ČLS JEP (ČAS).
Vysazení terapie warfarinem a eventuální nutnost přemosťující léčby nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo LMWH je stanovena podle individuálního rizika tromboembolické nemoci a charakteru invazivního výkonu.
U pacientů vyžadujících přerušení léčby warfarinem před operací je doporučené vysazení přibližně na dobu 3–5 dnů před operačním výkonem. Současně je nutné sledovat INR, přičemž za operabilní hranici se považuje hodnota ≤ 1,5. Terapie LMWH či UFH by měla být zahájena 1 den po vysazení warfarinu nebo později při poklesu hodnoty INR na < 2,0 podle doporučení ESC a po 36–48 hodinách od vysazení warfarinu podle ČAS. Poslední dávka LMWH by měla být podána nejméně 12 hodin před operačním výkonem podle doporučení ESC. ČAS při podávání terapeutických dávek LMWH doporučuje aplikovat poslední dávku přibližně 24 hodin před výkonem.
U výkonů s nízkým rizikem krvácení, mezi které něž například malé stomatologické zákroky, kožní excize, operace glaukomu a katarakty nebo implantace kardiostimulátoru či kardioverteru-defibrilátoru (ICD), není nezbytně nutné terapii warfarinem přerušovat, ale je vhodné udržovat INR na nižších terapeutických hodnotách. Za výkony s vysokým rizikem krvácení jsou považovány větší operace a dále zákroky, u kterých nelze komprimovat operační ránu. V těchto případech by měla být terapie warfarinem vždy přerušena a podle potřeby zahájena přemosťující léčba. K terapii warfarinem je vhodné se vrátit 1. či 2. den po chirurgickém výkonu po dosažení dostatečné hemostázy.
V případě přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) není nezbytně nutné terapii přerušovat při výkonech s velmi nízkým rizikem krvácení (stomatologické zákroky, operace katarakty a glaukomu, endoskopie bez biopsie, povrchové chirurgické výkony). Krátkodobé přerušení terapie DOACs je potřeba u výkonů se středním a vysokým rizikem krvácení. Postup vysazení přitom závisí na stupni operačního rizika, konkrétním antiagregans a clearance kreatininu.
U výkonů s bezprostřední a plně zabezpečenou hemostázou lze DOACs nasadit po 6–8 hodinách od výkonu. Po větších chirurgických výkonech by kvůli riziku krvácení měla být léčba pomocí DOACs opět zahájena při poklesu rizika krvácení, tedy za 1–5 dnů od operace. U pacientů s vysokým rizikem TEN lze v tomto období podávat LMWH. Výhodou DOACs je, že díky velmi rychlému nástupu účinku (1–4 hodiny od podání) dochází k rychlé obnově antikoagulačního efektu.
(holi)
Zdroje:
1. Hirmerová D., Karetová D., Malý R. a kol. Akutní žilní trombóza: současný stav prevence, diagnostiky a léčby. Doporučený postup České angiologické společnosti ČLS JEP. Aktualizace 2020. Česká angiologická společnost ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.angiology.cz/Angiology/media/system/guidelines/DP_CAS_akutni_zilni_tromboza_2020.pdf
2. Skalická H., Moťovská Z., Toušek F. Summary of the 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2015; 57: e190–e213, doi: 10.1016/j.crvasa.2015.02.008.
