U 5–10 % hypertoniků je jejich vysoký tlak příznakem jiného onemocnění. Tím, kdo jako první zdvihne varovný prst, bývá mnohdy praktický lékař. Přinášíme užitečný návod, jak sekundární hypertenzi nepřehlédnout, ale ani to s jejím vyšetřováním nepřehánět.
1. Pojměte podezření
V davu hypertoniků jsou sice dobře ukrytí, ale detaily je mohou prozradit. Myšlenka na to, že by pacient mohl trpět sekundární hypertenzí, by nám měla blesknout hlavou v případech:
- rezistentní arteriální hypertenze: krevní tlak (TK) >140/90 mmHg při terapii kombinací nejméně 3 antihypertenziv v optimální dávce (z nichž jedno by mělo být diuretikum);
- hypertenze u dětí a u dospělých mladších 35 let bez přidružených rizikových faktorů;
- náhlého vzniku nebo významného zhoršení kontroly hypertenze;
- přítomnosti klinických či laboratorních známek chorob spojených se sekundární hypertenzí.
Mezi tyto typické známky patří hypokalémie v případě primárního hyperaldosteronismu, renální insuficience / proteinurie / hematurie u renoparenchymové hypertenze, chrápání a denní spavost u syndromu obstrukční spánkové apnoe, cushingoidní rysy u hyperkortisolismu nebo třeba záchvaty s pocením, palpitacemi a bolestmi hlavy u feochromocytomu.
2. Vylučte nejčastější omyly
Ne každá hypertenze, která se zdá být rezistentní, takovou skutečně je. Před zahájením vyšetřovacího kolotoče je vhodné zejména vyloučit:
- fenomén bílého pláště – prostřednictvím buď domácího měření, nebo 24hodinového monitorování TK;
- neadherenci pacienta k léčbě – přímým dotazem (často opomíjené!), pozorováním absence klinických efektů léčby (např. neklesá tepová frekvence po betablokátorech) nebo laboratorním vyšetřením hladin antihypertenziv.
Překvapivě přínosná může být i informace o přísunu soli v dietě, abúzu alkoholu nebo přítomnosti chronické bolesti. I léčba některými léky (nesteroidní analgetika, steroidy, antikoncepce či hormonální substituční terapie, sympatomimetika a psychostimulancia, sumatriptan, imunosupresiva, antidepresiva apod.) může vést k arteriální hypertenzi nebo ji zhoršovat.
3. Zajistěte základní vyšetření
Před speciálním vyšetřením sekundární etiologie hypertenze by každý pacient měl mít provedeno biochemické vyšetření krve včetně iontů a parametrů renálních funkcí, vyšetření moči a EKG, téměř vždy je vhodné i ambulantní monitorování TK. Tato vyšetření nám poskytnou užitečnou informaci, kam pacienta dále směřovat. Naopak provádění funkčních a morfologických vyšetření nadledvin nemá smysl mimo centra, kde jsou tato vyšetření prováděna rutinně ve velkých množstvích.
4. Správně odešlete
Další kroky pacienta, u kterého získáme podezření na sekundární hypertenzi, by měly vést:
- do specializované nefrologické poradny při podezření na renoparenchymovou hypertenzi;
- do specializované endokrinologické/interní ambulance nebo rovnou k diagnostické hospitalizaci při podezření na hormonální (hyperaldosteronismus, feochromocytom, hyperkortisolismus) nebo jinou etiologii (stenóza renální tepny). Seznam center specializovaných na diagnostiku a léčbu hypertenze je uveden na webových stránkách České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz).
Před diagnostickou hospitalizací je nezbytné s dostatečným předstihem upravit medikaci tak, aby neinterferovala s prováděnými testy:
- verospiron vysadit minimálně 6 týdnů předem;
- diuretika, ACE inhibitory a sartany vysadit minimálně 2 týdny předem;
- náhradou za uvedené léky může být verapamil (240 mg ½-1 tabl. denně) a doxazosin (např. 2 mg 2× denně s možností navýšení do maximální dávky 16 mg denně).
5. Poznejte, kdy neodesílat
Příčiny sekundární hypertenze lze vyšetřovat laboratorně, s využitím zobrazovacích metod nebo i metod invazivních. K indikaci vyšetření je však třeba přistupovat rozvážně - s přihlédnutím nejen k tomu, jaká je pravděpodobnost onemocnění u konkrétního pacienta, ale také k tomu, jaký bude přínos přesné diagnostiky pro případnou léčbu.
Názorně lze tento přístup předvést na příkladu nejčastější hormonální příčiny hypertenze – primárním hyperaldosteronismu. Kauzální terapií je, v případě jednostranné nadprodukce aldosteronu, adrenalektomie. Té musí předcházet vedle laboratorních testů (včetně zátěžových) i magnetická rezonance nadledvin a obvykle katetrizace nadledvinných žil pro separovaný odběr krevních vzorků. U pacientů starších 60–70 let však operační riziko případné adrenalektomie většinou významně převyšuje její přínos a i samotné vysazování medikace a provádění testů je značným rizikem. Proto je při klinickém podezření mnohdy vhodnější se do zatěžující diagnostiky nepouštět a hypertenzi řešit „symptomaticky“ nasazením antagonisty aldosteronu – verospironu, který je účinný jak na esenciální hypertenzi, tak i při primárním hyperaldosteronismu.
(luko)
Zdroje:
- Zelinka T., Widimský J., Ceral J., Filipovský J. Jak postupovat při podezření na sekundární arteriální hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2015; 4 (2): 34–38.
- Zelinka T. Sekundární hypertenze. Interní medicína 2009; 11 (7 a 8): 336–339.
