Algoritmus léčby DM 2. typu v kostce

S příchodem nových antidiabetik se značně rozšířily možnosti léčby diabetu 2. typu. Následující text přináší shrnutí nejnovějších doporučených postupů České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2017 a přehled v současnosti používaných léčiv.
Algoritmus léčby DM 2. typu v kostce

Zahájení léčby

Léčba diabetu 2. typu by měla být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Jejím cílem je normalizovat glykémii nebo se alespoň co nejvíce přiblížit k normálním hodnotám, zabránit rozvoji časných i pozdních komplikací a současně léčit další přidružená onemocnění. Nedílnou součástí terapie je zavedení diety a režimových opatření. Dietu doporučujeme buď diabetickou s obsahem 175–225 g sacharidů denně, nebo redukční. Z režimových opatření je nejdůležitější aerobní fyzická aktivita (rychlá chůze, běh, rotoped), minimálně 3× týdně 30–40 minut.

Inzerce

Současně by měla být zahájena farmakoterapie metforminem. Přestože mechanismus účinku tohoto léku dosud není zcela znám, byl jednoznačně prokázán jeho vliv na snížení glukoneogeneze v játrech, zlepšení využití glukózy ve svalech a zvýšení sekrece inzulinu beta-buňkami pankreatu. Protože nezpůsobuje hypoglykémii, je metformin považován za bezpečný lék, jsou-li respektovány jeho kontraindikace, mezi něž patří zejména renální insuficience a pokročilejší kardiální selhání. V případě intolerance nebo kontraindikace metforminu volíme jiné antidiabetikum, preferována by měla být ta s nízkým rizikem hypoglykémií (např. gliptiny, agonisté receptorů pro GLP-1, glifloziny).

Léčba 2. linie

Pokud po 6 měsících léčby nedojde k uspokojivé kompenzaci diabetu, můžeme metformin kombinovat s jiným antidiabetikem nebo inzulinem. V současnosti můžeme vybírat z těchto přípravků:

  • Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, glipizid, gliquidon) stimulují produkci inzulinu beta-buňkami, což přináší zvýšené riziko hypoglykémie hlavně ve vyšším věku a v akutních stavech. Bylo také prokázáno, že tyto látky potencují zánik beta-buněk pankreatu. V současné době by měl být preferován zejména gliklazid v retardované formě, u pacientů s renální insuficiencí pak gliquidon.

  • Antidiabetika s inkretinovým efektem, tj. inhibitory DPP-4 – gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) podávané perorálně a analoga GLP–1 (exenatid, liraglutid, lixisenatid) podávaná v injekční formě, zlepšují sekreci inzulinu v pankreatu v závislosti na hyperglykémii a nevyvolávají tak hypoglykémii. Kromě toho modulují produkci glukagonu v játrech. Na rozdíl od derivátů sulfonylurey nezpůsobují přírůstek hmotnosti, analoga GLP-1 mohou naopak napomoci snížení hmotnosti.

  • Inhibitory SGLT-2 − glifloziny (empagliflozin, dapagliflozin) a inhibitor SGLT-1 a SGLT-2 (kanagliflozin) působí v renálních tubulech, kde inhibují reabsorpci glukózy, čímž navozují arteficiální glykosurii. Ztráty glukózy jsou spojeny s úbytkem tělesné hmotnosti a vlivem osmotické diurézy mají tyto léky mírný hypotenzní účinek.

  • Thiazolidindiony (pioglitazon) působí mechanismem snížení inzulinové rezistence. Může docházet k retenci tekutin, a lék proto není vhodný u pacientů s kardiálním selháním. Nevýhodou je rovněž nárůst tělesné hmotnosti.

  • Inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza) působí díky blokádě enzymu ve střevech, který štěpí disacharidy a umožňuje tak jejich vstřebávání. Lék se používá hlavně ke snížení postprandiální glykémie.

Antidiabetikum do kombinace se volí s přihlédnutím ke komorbiditám a hlavním léčebným cílům u daného pacienta. Další možností je kombinovat antidiabetika s inzulinem či inzulinovými analogy. Obvykle se začíná jejich podáváním v jedné denní dávce. Inzulinová analoga mají nižší riziko vzniku hypoglykémie, a jsou proto doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulinem.

Léčba 3. a 4. linie

Pokud i kombinovaná léčba selže, můžeme se pokusit o kompenzaci jinou kombinací antidiabetik nebo zavést intenzifikovaný inzulinový režim. Pokud nejsou kontraindikace, vždy kombinujeme podávání inzulinu s užíváním metforminu. 

Algoritmus terapie diabetu 2. typu shrnuje obrázek níže.

Algoritmus terapie diabetu 2. typu dle doporučených postupů České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2017

Hodnocení kompenzace diabetu

Kompenzaci diabetu posuzujeme dle hodnot glykovaného hemoglobin (HbA1c), glykémie nalačno a 1 hodinu po jídle. U nízkorizikových pacientů by měla být cílem hodnota HbA1c do 45 mmol/mol, u osob s komorbiditami a vyšším rizikem hypoglykémií postačuje 60 mmol/mol. Cílová hodnota lačné glykémie je v ideálním případě 4–6 mmol/l (hodnoty 6–7 mmol/l lze ještě považovat za uspokojivé), pro glykémii 1 hodinu po jídle je ideální rozmezí 5–7,5 mmol/l a přijatelné je 7,5–9,0 mmol/l.

Organizace péče v České republice

Přestože se v posledních letech na trhu objevila řada nových účinných antidiabetik s příznivým bezpečnostním profilem, v České republice je jejich preskripce vyhrazena pro diabetology, endokrinology a internisty. Pokud tedy u pacienta není účinná kombinace metforminu a derivátu sulfonylurey nebo pro něj není vhodná, musí praktický lékař pacienta odeslat do péče specialisty. Rovněž zahájení a vedení terapie inzulinem patří do rukou diabetologa.

(pab)

Zdroje:

  1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018.
  2. Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2017.
  3. Škrha J. jr. Novinky v léčbě diabetes mellitus 2. typu perorálními antidiabetiky. Medicína pro praxi 2016; 13 (4): 168–170.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +11

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?