Nová doporučení pro péči o diabetiky 2. typu pro všeobecné praktické lékaře

V celé České republice je v ordinacích všeobecných praktických lékařů (VPL) v současné době léčeno a dispenzarizováno přes 200 tisíc pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2). V následujícím textu shrnujeme novinky z guidelines pro diabetes vydaných v roce 2020 Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.
Nová doporučení pro péči o diabetiky 2. typu pro všeobecné praktické lékaře

Uvolnění preskripce gliptinů pro VPL

V souvislosti s reformou primární péče mohou gliptiny (selektivní inhibitory DPP-4) od 1. června 2020 předepisovat pacientům s diabetem 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Těm se tak v péči o diabetiky konečně rozšiřují kompetence.

Inzerce

Gliptiny jsou vhodnou alternativou pro pacienty s kontraindikací nebo intolerancí metforminu (u pacientů s DM2 lék 1. volby), navíc jsou pro nižší riziko hypoglykémie bezpečnější než deriváty sulfonylurey (SU). Možné je užívání v kombinaci jak s metforminem, tak s deriváty SU, thiazolidindiony, glifloziny i inzulinem. Na trhu jsou již k dispozici i fixní kombinace metforminu s gliptiny.

Linagliptin navíc není vylučován ledvinami, může být proto podáván i pacientům s renální insuficiencí i při dialýze v neredukovaných dávkách.

Současné postavení derivátů sulfonylurey v léčbě diabetu

Podle současných doporučení jsou deriváty sulfonylurey v rámci algoritmu kombinační terapie doporučovány až jako 2.–5. alternativa. Pro větší bezpečnost a efektivitu jsou do kombinace s metforminem u pacientů doporučovány spíše inkretiny (analoga GLP-1 nebo inhibitory DPP-4 /gliptiny/), inhibitory SGLT2 (glifloziny) či glitazony.

Thiazolidindiony a diabetická retinopatie

guidelines se nově objevuje upozornění na riziko podávaní glitazonů při počínajícím či stávajícím diabetickém makulárním edému, který po jejich nasazení může rychle progredovat, a tím ohrozit zrakovou ostrost. Podobné riziko je spojeno s analogy GLP-1 liraglutidem a semaglutidem. Pokud má pacient již přítomnou retinopatii, je třeba v rychlosti kompenzace postupovat velmi uvážlivě a před nasazením analog GLP-1R provést oftalmologické vyšetření.

Léčba dyslipidémie u diabetiků

U nekomplikovaného diabetika 2. typu je cílová hodnota LDL cholesterolu stanovena na < 2,5 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (arteriální hypertenze, chronického renálního onemocnění, pozitivní rodinné anamnézy předčasné manifestace aterosklerózy, kouření) nebo v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční či ischemické choroby dolních končetin nově na < 1,4 mmol/l (dříve < 1,8 mmol/l).

Základem intervence v případě dyslipidémie je podávání statinu, nejčastěji atorvastatinu či rosuvastatinu (statinů s nejvyšší hypolipidemickou účinností). Nedosáhneme-li ani při použití maximálních nebo nejvyšších tolerovaných dávek statinů cílových hodnot LDL-c, je namístě kombinace s inhibitorem vstřebávání cholesterolu ze střeva – ezetimibem. Od 1. září 2019 jej mohou předepisovat i všeobecní praktičtí lékaři. K dispozici je rovněž ve formě fixní kombinace se statinem. Pro pacienty s familiární hypercholesterolémií nebo ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku nedosahující cílové hodnoty LDL-c je nově možná také biologické léčba inhibitory PCSK-9.

Nové kódy vykazované ZP u pacientů s DM 2. typu v ordinaci VPL

V rámci programu VZP PLUS – DIABETES je nově od roku 2019 možno s VZP nasmlouvat výkon 13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (116 bodů).

VPL také může diabetikovi předepsat ročně 100 diagnostických proužků pro stanovení glukózy z krve.

Od roku 2020 lze navíc vykázat i výkon 01204 – Péče o pacienta s prediabetem (350 bodů).

Shrnutí a závěr

Úspěšná léčba pacienta s diabetem mellitem 2. typu není možná bez režimových opatření, tedy bez úpravy diety a fyzické aktivity. Základem farmakoterapie zůstává metformin (pokud není kontraindikovaný). Až při nedostatečném léčebném efektu je vhodné léčbu intenzifikovat kombinací s dalšími antidiabetiky (perorálními antidiabetiky včetně výše zmíněných gliptinů či inzulinem).

(mafi)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +11

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?