Specifika léčby diabetu u geriatrických pacientů

Ač se u některých starších diabetiků 2. typu léčebný přístup nemusí lišit od mladších jedinců, většina z nich vyžaduje individuální přístup vzhledem ke zvýšenému riziku výskytu komplikací.
Specifika léčby diabetu u geriatrických pacientů

Geriatrických pacientů s diabetem bude přibývat

Počet starších diabetiků celosvětově roste a předpokládá se, že tento trend bude trvat i nadále. Tito pacienti bývají mnohdy polymorbidní a závislí na pravidelné farmakoterapii. Polypragmazie může výrazně přispívat k rozvoji nežádoucích účinků léčiv, lékových interakcí a je také častou příčinou non-compliance. Ta může vést k horší kompenzaci diabetu. Starší diabetici jsou také velmi náchylní ke vzniku komplikací diabetu, především v důsledku insuficience jater a ledvin, nepravidelných stravovacích návyků, dehydratace, deprese a kognitivních poruch.

Inzerce

Cílem je efektivní, a hlavně bezpečná léčba

Komplexní terapie diabetu zahrnuje léčbu hyperglykémie, hypertenze, dyslipidémie a dalších komorbidit. Strategie léčby geriatrických diabetiků musí být individuální a cílové hodnoty kompenzace diabetu by měly být zvoleny na základě posouzení přínosů a rizik terapie. Během péče o starší diabetiky v ordinaci PL je třeba včas zachytit rozvoj komplikací a naučit pacienta i rodinné příslušníky aktivně pátrat po známkách dekompenzace diabetu.

Základním požadavkem při terapii zdatných seniorů s dobrou životní prognózou je minimalizace, ideálně eliminace výskytu závažných hypoglykémií, cílové hodnoty lačné glykémie a glykovaného hemoglobinu mají stejné jako mladší diabetici. U křehčích jedinců má být léčba vedena tak, aby nedocházelo k výrazným výkyvům glykémie a aby nevznikaly akutní hypoglykemické komplikace, cílové hodnoty mohou být nastaveny „volněji“.

Z hlediska bezpečnosti terapie má být pozornost kliniků i pečovatelů upřena hlavně k riziku rozvoje těžké hypoglykémie. U seniorů převažuje její neuroglykopenická manifestace. Pacienty ohrožuje slabost a s ní spojené riziko pádů, úrazů a následné invalidizace. S počtem prodělaných hypoglykémií také prokazatelně stoupá riziko demence. Souvislost je přitom oboustranná – porucha kognice může zvýšit riziko rozvoje hypoglykémie až dvojnásobně.

Klinicky vhodné postupy léčby starších diabetiků

Jedním z pilířů nefarmakologické terapie je pravidelný pohyb. U geriatrických pacientů plně postačuje i pravidelná chůze. Většina seniorů je schopna i určité změny v oblasti stravování, k redukci energetického příjmu je však nutno přistupovat opatrně.

Většina starších diabetiků se ovšem nevyhne nasazení farmakoterapie. Lékem první volby u pacientů s diabetem 2. typu je metformin. Během jeho užívání je však důležité monitorovat renální funkce. Dle novějších názorů lze metformin podávat v redukované dávce i pacientům s glomerulární filtrací v rozmezí 0,5–1 ml/s. Při poklesu filtrace pod 0,5 ml/s je metformin kontraindikovaný.

V léčbě křehkých seniorů s diabetem jsou vhodnými léky pro monoterapii či kombinaci s metforminem také inhibitory DPP-4 (gliptiny). Recentní analýza dat ze studie TECOS se sitagliptinem po 10 letech potvrdila jejich bezpečnost a efektivitu.

U řady pacientů však ani kombinace metforminu s gliptinem nedosahuje požadovaného efektu. Tito pacienti mohou s výhodou užívat kombinaci gliptinu a dlouhodobého inzulinového analoga (např. inzulinu glargin) v 1 denní dávce, avšak rozhodnutím SÚKL z června 2020 není tato kombinace hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Díky stále se rozšiřujícím léčebným možnostem diabetu 2. typu se nabízejí i další varianty kombinační léčby, například využití gliflozinů či agonistů GLP-1, obě tyto skupiny jsou však vhodnější pro zdatné seniory, v případě gliflozinů navíc mladší 75 let.

U diabetiků 1. typu, kteří byli po většinu života zvyklí zvládat intenzifikovaný inzulinový režim, bývá nutná úprava a zjednodušení tohoto režimu.

Závěr

Ošetřující lékař musí citlivě rozhodnout o vhodné léčbě konkrétního pacienta tak, aby byla bezpečná a co nejvíce naplňovala stanovené cíle. Klíčem k úspěšné terapii je také adekvátní komunikace s pacientem spolu s posouzením jeho kognitivních funkcí. V neposlední řadě je vhodná i edukace rodiny nebo osob, které o pacienta pečují.

(kali)

Zdroje:

1. Šmahelová A. Diabetes mellitus u staršího komplikovaného pacienta. Forum Diabetologicum 2018; 7(3): 169−172.
2. Svačina Š, Karen I., Jurašková B. Diabetes mellitus: léčba u starších pacientů v ČR. První vydání 2014. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, Praha, 2014.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +2

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?