V širokém spektru onemocnění, která praktický lékař diagnostikuje a léčí, nalezneme i choroby štítné žlázy. Kdy je třeba na tyreopatie pomýšlet, kdy indikovat laboratorní testy? A jak s jejich výsledky naložit?
Úvod
Základem diagnostiky onemocnění štítné žlázy je samozřejmě anamnéza a klinické vyšetření pacienta. Vzhledem k limitovaným nákladům na laboratorní vyšetření i mnoha dalším aspektům je důležité odběry racionálně plánovat a získané informace využít k nalezení osob ve zvýšeném riziku. Často se tak bohužel neděje. Většina příznaků onemocnění štítné žlázy je nespecifických a jejich vnímání pacientem je značně subjektivní, což situaci znesnadňuje. S klasickými klinickými příznaky těžké tyreopatie se totiž díky časnému záchytu setkáváme jen raritně.
1. Rizikové skupiny a pacienti s netypickými příznaky
U pacientů, kteří mají vyšší pravděpodobnost vzniku tyreopatie, je vhodné provádět screeningové vyšetření TSH (tyreoidálního stimulačního hormonu) v intervalu 2–4 let.
Mezi základní rizikové skupiny patří:
- ženy nad 50 let
- pacienti s pozitivní OA, RA
- pacienti po operacích v oblasti krku, po radioterapii v oblasti krku a hrudníku
- pacienti s autoimunitním onemocněním (DM 1. typu, celiakie apod.)
- pacienti užívající některé léky (amiodaron, lithium aj.)
TSH je základním laboratorním testem pro diagnostiku periferních funkčních tyreoidálních poruch. Pokud je v normě, lze periferní funkční poruchu s jistotou vyloučit. TSH není vhodné vyšetřovat v době probíhajícího jiného akutního onemocnění nebo v době rekonvalescence. V tomto období je vysoký záchyt falešně abnormálních výsledků. Laboratorní diagnostika by měla být dvoufázová − nejdříve vyšetření tyreoidální funkce a při potvrzení dysfunkce následuje pátrání po příčině (vyšetření protilátek).
- Je-li TSH snížený, je vhodné opakovat laboratorní vyšetření TSH za 6–8 týdnů a doplnit FT4 (volný thyroxin) a FT3 (volný trijodthyronin). Je-li TSH opět snížený a FT4 a FT3 normální, může jít o subklinickou periferní hypertyreózu nebo nespecifickou supresi TSH v rámci jiného celkového onemocnění.
- Je-li TSH zvýšený, je vhodné opakovat vyšetření za 6–8 týdnů a doplnit FT4 a TPOAb (protilátky proti tyreoidální peroxidáze). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Je-li TSH zvýšený a FT4 normální, může jít o subklinickou hypotyreózu. Mírná elevace TSH může mít i netyreoidální příčinu a až u třetiny pacientů se spontánně normalizuje.
- Mírně až středně zvýšený TSH a zvýšený FT4 může být známkou centrální hypertyreózy, výrazně zvýšený TSH a jen mírně zvýšený FT4 bývá zaznamenán v případě non-compliance se substituční léčbou.
Před stanovením diagnózy je třeba provést kontrolní vyšetření alespoň ve 2 vzorcích krve v odstupu 8–12 týdnů.
2. Přítomnost typických známek hypo- či hyperfunkce
Při typických známkách tyreopatie je diagnóza evidentní. Je tedy možné vyšetřovat najednou TSH, FT4 a FT3 (u hyperfunkce) a TSH a FT4 (u hypofunkce). U rozvinuté hypertyreózy je TSH snížený a FT4 nebo FT3 zvýšené. U rozvinuté hypotyreózy je TSH zvýšený a FT4 snížený.
Mezi příznaky hypertyreózy patří zejména:
- sinusová tachykardie, dysrytmie (fibrilace a flutter síní), palpitace
- hmotnostní úbytek
- třes
- pocení, intolerance tepla
- svalová slabost
- poruchy menstruačního cyklu, komplikace v graviditě včetně potrácení
- psychické změny: nervozita, podrážděnost, neklid
Hypotyreóza se projevuje:
- bradykardií, AV blokádami
- zpomalením psychomotorického tempa
- hypomimií
- zimomřivostí
- špatnou kvalitou vlasů, suchou kůží, vymizením axilárního či pubického ochlupení
- u žen poruchami menstruačního cyklu, potrácením, sterilitou, u mužů snížením libida
3. Podezření na centrální tyreoidální poruchu / rezistenci vůči tyreoidálním hormonům
Při podezření na centrální tyreoidální poruchy nebo rezistenci na tyreoidální hormony je vhodné vyšetřit najednou TSH a FT4. Nejčastěji se jedná o:
- patologii v oblasti hypothalamu a hypofýzy
- stavy po předchozí operaci v oblasti hypothalamu a hypofýzy
- syndrom rezistence vůči tyreoidálním hormonům v RA
Tito pacienti patří do péče endokrinologa.
4. Pacient s jiným akutním či závažným chronickým onemocněním
V terénu akutních či závažných chronických onemocnění jsou laboratorní testy štítné žlázy zkresleny základní netyreoidální chorobou – tzv. syndromem nízkého T3. Tento stav nevyžaduje specifickou tyreoidální léčbu. Jedná se o důsledek změny dejodace T4 na T3 a centrální útlum tyreoidální osy.
Stanovení příčiny
Po stanovení tyreoidální dysfunkce je nutné objasnit její příčinu. U hypotyreózy se vyšetřují nejprve TPOAb. Jejich pozitivita dokazuje účast autoimunitního procesu ve štítné žláze. TGAb (protilátky proti tyreoglobulinu) se vyšetřují, pouze je-li hladina TPOAb normální. Diferenciální diagnostika příčin hypertyreózy spadá do kompetence endokrinologa.
Laboratorní vyšetření patří k základním metodám diagnostiky tyreopatií. Je však třeba je indikovat racionálně, s ohledem na anamnestické údaje i klinické příznaky, a neukvapovat se s diagnostickými závěry.
(dos)
Zdroje:
- Boran G., Moran N., McGowan A. et al. A Quick Reference Guide for Use of Thyroid Function Tests in Primary Care. National Clinical Programme for Pathology, National Laboratory Handbook2016: 25–28.
- Werhun A., Hamilton W. Thyroid function testing in primary care: overused and under-evidenced? A study examining which clinical features correspond to an abnormal thyroid function result. Fam Pract 2015; 32 (2): 187–191, doi: 10.1093/fampra/cmv010.
- Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
