Ač se u některých starších diabetiků 2. typu léčebný přístup nemusí lišit od mladších jedinců, většina z nich vyžaduje individuální přístup vzhledem ke zvýšenému riziku výskytu komplikací.
Geriatrických pacientů s diabetem bude přibývat
Počet starších diabetiků celosvětově roste a předpokládá se, že tento trend bude trvat i nadále. Tito pacienti bývají mnohdy polymorbidní a závislí na pravidelné farmakoterapii. Polypragmazie může výrazně přispívat k rozvoji nežádoucích účinků léčiv, lékových interakcí a je také častou příčinou non-compliance. Ta může vést k horší kompenzaci diabetu. Starší diabetici jsou také velmi náchylní ke vzniku komplikací diabetu, především v důsledku insuficience jater a ledvin, nepravidelných stravovacích návyků, dehydratace, deprese a kognitivních poruch.
Cílem je efektivní, a hlavně bezpečná léčba
Komplexní terapie diabetu zahrnuje léčbu hyperglykémie, hypertenze, dyslipidémie a dalších komorbidit. Strategie léčby geriatrických diabetiků musí být individuální a cílové hodnoty kompenzace diabetu by měly být zvoleny na základě posouzení přínosů a rizik terapie. Během péče o starší diabetiky v ordinaci PL je třeba včas zachytit rozvoj komplikací a naučit pacienta i rodinné příslušníky aktivně pátrat po známkách dekompenzace diabetu.
Základním požadavkem při terapii zdatných seniorů s dobrou životní prognózou je minimalizace, ideálně eliminace výskytu závažných hypoglykémií, cílové hodnoty lačné glykémie a glykovaného hemoglobinu mají stejné jako mladší diabetici. U křehčích jedinců má být léčba vedena tak, aby nedocházelo k výrazným výkyvům glykémie a aby nevznikaly akutní hypoglykemické komplikace, cílové hodnoty mohou být nastaveny „volněji“.
Z hlediska bezpečnosti terapie má být pozornost kliniků i pečovatelů upřena hlavně k riziku rozvoje těžké hypoglykémie. U seniorů převažuje její neuroglykopenická manifestace. Pacienty ohrožuje slabost a s ní spojené riziko pádů, úrazů a následné invalidizace. S počtem prodělaných hypoglykémií také prokazatelně stoupá riziko demence. Souvislost je přitom oboustranná – porucha kognice může zvýšit riziko rozvoje hypoglykémie až dvojnásobně.
Klinicky vhodné postupy léčby starších diabetiků
Jedním z pilířů nefarmakologické terapie je pravidelný pohyb. U geriatrických pacientů plně postačuje i pravidelná chůze. Většina seniorů je schopna i určité změny v oblasti stravování, k redukci energetického příjmu je však nutno přistupovat opatrně.
Většina starších diabetiků se ovšem nevyhne nasazení farmakoterapie. Lékem první volby u pacientů s diabetem 2. typu je metformin. Během jeho užívání je však důležité monitorovat renální funkce. Dle novějších názorů lze metformin podávat v redukované dávce i pacientům s glomerulární filtrací v rozmezí 0,5–1 ml/s. Při poklesu filtrace pod 0,5 ml/s je metformin kontraindikovaný.
V léčbě křehkých seniorů s diabetem jsou vhodnými léky pro monoterapii či kombinaci s metforminem také inhibitory DPP-4 (gliptiny). Recentní analýza dat ze studie TECOS se sitagliptinem po 10 letech potvrdila jejich bezpečnost a efektivitu.
U řady pacientů však ani kombinace metforminu s gliptinem nedosahuje požadovaného efektu. Tito pacienti mohou s výhodou užívat kombinaci gliptinu a dlouhodobého inzulinového analoga (např. inzulinu glargin) v 1 denní dávce, avšak rozhodnutím SÚKL z června 2020 není tato kombinace hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
Díky stále se rozšiřujícím léčebným možnostem diabetu 2. typu se nabízejí i další varianty kombinační léčby, například využití gliflozinů či agonistů GLP-1, obě tyto skupiny jsou však vhodnější pro zdatné seniory, v případě gliflozinů navíc mladší 75 let.
U diabetiků 1. typu, kteří byli po většinu života zvyklí zvládat intenzifikovaný inzulinový režim, bývá nutná úprava a zjednodušení tohoto režimu.
Závěr
Ošetřující lékař musí citlivě rozhodnout o vhodné léčbě konkrétního pacienta tak, aby byla bezpečná a co nejvíce naplňovala stanovené cíle. Klíčem k úspěšné terapii je také adekvátní komunikace s pacientem spolu s posouzením jeho kognitivních funkcí. V neposlední řadě je vhodná i edukace rodiny nebo osob, které o pacienta pečují.
(kali)
Zdroje:
1. Šmahelová A. Diabetes mellitus u staršího komplikovaného pacienta. Forum Diabetologicum 2018; 7(3): 169−172.
2. Svačina Š, Karen I., Jurašková B. Diabetes mellitus: léčba u starších pacientů v ČR. První vydání 2014. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, Praha, 2014.
