Pozice metforminu v současných doporučeních a racionále pro její udržení

Novější antidiabetika, například glifloziny, vykazují četné pozitivní kardiovaskulární účinky. Tato zjištění vzbuzují velký zájem u lékařské veřejnosti a mění doporučení odborných společností. Bylo by však škoda zapomenout, že i základní antidiabetikum metformin s sebou kromě lepší kontroly glykémie přináší řadu dalších pozitiv.
Pozice metforminu v současných doporučeních a racionále pro její udržení

Metformin v běhu času

Rozsáhlá longitudinální studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), jejíž hlavní výsledky byly publikované v roce 1998, přinesla kromě jiných fundamentálních zjištění (zejména ohledně spojení rizika mikrovaskulárních komplikací s neuspokojivou kontrolou diabetu, a tím nastavení přísnější a důsledněji sledované horní hranice HbA1c) rovněž posílení pozice metforminu jako perorálního antidiabetika (PAD) 1. linie. Oproti jiným PAD a inzulinu prokázal nižší riziko hypoglykémií, méně negativní či neutrální vliv na hmotnost, méně komplikací diabetu včetně kardiovaskulárních (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a ischemická choroba dolních končetin) a snížení kardiovaskulární i celkové mortality.

Inzerce

I když recentnější metaanalýzy významný pozitivní kardiovaskulární účinek metforminu ne vždy potvrzují, jeho účinnost a bezpečnost, stejně jako dobrá dostupnost a finanční nenáročnost, zůstávají nezpochybnitelnými pozitivy tohoto léčiva, díky nimž si vysloužilo místo mezi nejpředepisovanějšími látkami v léčbě civilizačních onemocnění vůbec.

Pilíř sekvenční léčby diabetu

Dokladem jsou i nejnovější doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) pro rok 2020, jež stále hovoří ve prospěch takzvané sekvenční terapie diabetu 2. typu. Jejím principem je zahájení léčby úpravou životosprávy v kombinaci s metforminem, následná pravidelná kontrola účinnosti léčby každých 3–6 měsíců a eskalace farmakoterapie v případě, že není dosahováno léčebných cílů. Metformin tak v terapii diabetu 2. typu zůstává, samozřejmě vyjma případů, kdy je kontraindikovaný, antidiabetikem 1. volby. 

Guidelines ADA/EASD poskytují také podrobný návod, která antidiabetika je ve specifických klinických situacích (v závislosti na pacientových komorbiditách, hmotnosti či sklonu k hypoglykémiím) vhodné přidávat, jestliže po iniciaci léčby metforminem není kompenzace dostatečná.

Novinky v léčbě diabetiků-kardiaků

Stále více se hovoří také o možných výjimkách ze sekvenčního postupu léčby – například v případě pacientů se specifickými komorbiditami může být vhodnější rovnou zvolit kombinaci metforminu s jiným antidiabetikem. V konkrétním případě kardiovaskulárních komorbidit tuto tezi podporují i nejnovější doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC). Ta u pacientů-diabetiků s kardiálním onemocněním doporučují nasazení analog GLP-1 nebo inhibitorů SGLT-2 (v závislosti na tom, zda u pacienta dominuje aterosklerotické postižení tepen, případně jeho riziko, nebo naopak srdeční selhání) ihned a v monoterapii. Dostávají se tak s diabetologickými doporučeními do mírného rozporu. V případě již nasazeného metforminu je doporučeno k němu přidat výše uvedenou léčbu dle přítomného kardiovaskulárního onemocnění či rizika.

Cesta k ideální kompenzaci komplikovaných pacientů

Na toto téma diskutovali mimo jiné odborníci na světové konferenci o pokročilých technologiích a léčebných postupech v diabetu (ATTD 2020) v Madridu. Jak zde při svých přednáškách opakovaně uvedl profesor Julio Rostenstock z Texaské univerzity, je otázkou, proč se právě v těchto případech nepřiklonit ke kombinační léčbě s metforminem. Časně zahájená léčba kombinací metforminu s analogy GLP-1 a/nebo inhibitory SGLT-2 může dokonce dle názoru tohoto zkušeného diabetologa a výzkumníka vést k rychlé a uspokojivé kompenzaci u naprosté většiny pacientů s diabetem 2. typu, ač je pokrytí všech rozmanitých klinických situací kvalitními studiemi zatím nedostatečné.

(luko)

Zdroje:

  1. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of medical care in diabetes − 2020. Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Suppl. 1): S98−S110, doi: 10.2337/dc20-S009.
  2. Genuth S. The UKPDS and its global impact. Diabet Med 2008; 25 (Suppl. 2): 57−62, doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02504.x.
  3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352 (9131): 854−865, doi: 10.1016/S0140-6736(98)07037-8.
  4. Griffin S. J., Leaver J. K., Irving G. J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017; 60 (9): 1620−1629, doi: 10.1007/s00125-017-4337-9.
  5. Nesti L., Natali A. Metformin effects on the heart and the cardiovascular system: a review of experimental and clinical data. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2017; 27 (8): 657−669, doi: 10.1016/j.numecd.2017.04.009.
  6. Cosentino F., Grant P. J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 Jan 7; 41 (2): 255−323, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
  7. Rostenstock J. Innovation in therapies for T2D and the evolving incretin landscape. ATTD, Madrid, 21. 2. 2020.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: -1

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?