Pojem akutní infarkt myokardu, ve staročeštině záhať srdeční, označuje stav akutní nekrózy kardiomyocytů v důsledku protrahované ischémie způsobené nejčastěji okluzí koronární tepny trombem. Co v této situaci můžeme a máme udělat ve svých ambulancích?
Jelikož akutní infarkt myokardu (AIM) je definován jako prokázaná nekróza kardiomyocytů, kritériem pro diagnózu AIM je elevace nebo naopak pokles signifikantně elevovaných kardiospecifických enzymů a zároveň alespoň jeden z dalších ukazatelů ischémie. V praxi VPL k nim patří příznaky ischémie trvající déle než 20 minut, změny na EKG odpovídající akutní ischémii nebo blok levého Tawarova raménka nového či nejasného stáří a vznik patologického kmitu Q na EKG.
Praktický postup
Představme si následující situaci: Do naší ambulance přichází pacient a stěžuje si na nově vzniklé klidové bolesti na hrudníku s vyzařováním do dolní čelisti a do levé paže, k tomu udává dušnost, někdy i nevolnost či zvracení (typické klinické příznaky AIM). Náš postup by měl být následující:
- Myslíme na možnost akutního infarktu. Pacienta proto ihned přijímáme do ordinace, nenecháváme jej sedět v čekárně. Pozor, až ve 30 % případů mohou být symptomy jen mírně či netypicky vyjádřené (zejména u starších diabetiček), proto mimo cíleného klinického vyšetření natočíme i 12svodové klidové EKG (dle doporučení do 10 minut od prvního kontaktu s pacientem), případně odebíráme krev na stanovení hladiny troponinu (fakultativní POCT výkon pro VPL).
- Po diferenciálně diagnostické rozvaze stanovujeme pracovní diagnózu AIM (ať už s elevacemi ST [STEMI] nebo bez elevací ST [NSTEMI]).
- Voláme ZZS, zajistíme periferní žilní vstup, pacienta monitorujeme nejlépe kontinuálním EKG s možností defibrilace, je-li to možné (existuje vysoké riziko vzniku arytmií).
- Zahájíme farmakoterapii dle situace a dostupných možností v ambulanci VPL. Zde uvádíme komplexní výčet farmakologické první pomoci při AIM:
- nitrát (např. isosorbid dinitrát 1–2 vstřiky pod jazyk) při TK > 110 mmHg;
- analgetikum (např. fentanyl 2 ml i.v. s možným opakováním po 30 min);
- kyslík 2–4 l/min při dušnosti nebo SpO2 < 90 % (tedy ne paušálně všem);
- antikoagulační léčba (heparin 70–100 IU/kg i.v. bolus, cca 2500–5000 j., v případě jeho nedostupnosti možno použít enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. (na 100 kg pacienta odpovídá dávka 0,5 ml) u STEMI nebo 1,0 mg/kg s. c. u NSTEMI;
- antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou vždy (např. ASA 500 mg 1/2 tbl. p.o. rozkousat nebo racemický lysin-acetylsalicylát 500 mg 1/2–1 amp. i.v.);
- antiagregační léčba inhibitory P2Y12 (např. tikagrelor 90 mg 2 tbl. p.o., případně klopidogrel 75 mg 8 tbl. p.o.); tzv. duální protidestičková léčba byla vždy základem, nyní není její podání v první fázi nutné, nejlepší je konzultovat se spádovým angiosálem;
- z další léčby je možné podat furosemid při známkách městnání, atropin 0,5–1 mg při bradykardii, naopak např. metoprolol i.v. při tachykardii bez známek srdečního selhávání rutinně nepodáváme; při počínajícím kardiogenním šoku dle TK dobutamin nebo noradrenalin.
5. Pacienta předáváme ZZS, která jej bude dále směřovat do kardiocentra nebo na spádové interní pracoviště.
Imponuje-li klinika jako kardiální, ale zároveň chybějí jednoznačné diagnostické EKG změny, může se jednat také o jiný závažný stav − aortální disekci. I v takovém případě tedy pacienta odesíláme vozem ZZS do nemocnice k akutnímu dovyšetření. Za připomínku stojí, že pacienta s podezřením na AIM nebo disekci aorty není vhodné odesílat na nemocniční příjem vlastní dopravou, a to ani za doprovodu rodiny – při takovém postupu se může ztrácet cenný čas a roste riziko komplikací.
(zem)
Zdroje:
1. Kettner J., Kautzner J. a kol. Akutní kardiologie (2. vyd.). Mladá fronta, Praha, 2017.
2. Kala P., Mates M., Želízko M. a kol. Doporučené postupy ESC pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevacemi úseku ST, 2017: souhrn dokumentu vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2017; 59 (6): 705–734.
3. Widimský P., Rokyta R., Hlinomaz O. Souhrn Doporučení ESC 2015 pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58 (1): 21–43.
