Desatero léčby hypertenze v ordinaci praktika

Desatero léčby hypertenze v ordinaci praktika

Tichý zabiják jménem hypertenze číhá všude. I v čekárně vaší ordinace. To nejzásadnější z její léčby jsme proto shrnuli do praktického desatera. Všechny naše tipy vycházejí z nejnovějších doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2018.

1. Základem je životospráva

Úprava životního stylu sice pacienta ne vždy uchrání od medikamentů, ale výborně se s nimi doplňuje. Navíc opatření jako snížení příjmu sodíku, omezení alkoholu, zdravá strava, pravidelné cvičení, snížení hmotnosti a zanechání kouření jsou pro pacienta přínosem i v jiných oblastech.

2. Kdy nasadit farmakoterapii

Pro dospělé pacienty mladší 80 let platí, že při hypertenzi 1. stupně – neboli hodnotách krevního tlaku (TK) 140–159 / 90–99 – se k zahájení farmakologické léčby uchylujeme až po neúspěšném pokusu o úpravu životního stylu, není-li přítomné hypertenzní orgánové poškození. U rizikovějších pacientů (s hypertenzním orgánovým poškozením nebo s vyššími stupni hypertenze) zahajujeme léčbu ihned, zároveň s úpravou životosprávy.

U starších a křehkých pacientů se orientujeme především podle biologického věku, soběstačnosti a také podle toho, jak jsou schopni léčbu tolerovat. Platí však, že snižování TK má i u těchto pacientů význam a že terapie je indikovaná, jestliže pacient starší 80 let, který se nikdy pro hypertenzi neléčil, má hodnoty systolického tlaku ≥ 160 mmHg.

3. Jak nízko cílit

Snížení systolického TK naměřeného v ordinaci pod 140 mmHg prospívá všem skupinám pacientů, včetně soběstačných seniorů. Pro pacienty ve věku nad 65 let jsou žádoucí hodnoty 130–139 mmHg, u mladších se snažíme dosáhnout hodnoty 130 mmHg. Někteří profitují i ze snížení na < 130 mmHg, zejména v souvislosti s redukcí rizika cévní mozkové příhody. Systolický tlak pod 120 mmHg je však již spojen s většími obavami ze škodlivých důsledků převyšujících přínos a není doporučován.

4. ...a co při komorbiditách?

Donedávna se živě diskutovalo o cílových hodnotách TK u diabetiků a pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Nové guidelines ovšem situaci zjednodušují: Při diabetu i CKD bychom měli rovněž usilovat o systolický tlak < 140, resp. okolo 130 mmHg. Diabetici, kteří jej budou dobře snášet, mohou slabě profitovat i ze snížení na < 130 mmHg, ale tlak by neměl klesnout pod 120 mmHg.

5. Co s nižším diastolickým tlakem

Optimální diastolický TK je < 80 mmHg. Při vysoké arteriální tuhosti nebývá dosažení této hodnoty problém, spíše naopak. Nízký diastolický TK, je-li dobře snášen, by nás v takovém případě rozhodně neměl odradit od účinné léčby izolované systolické hypertenze, neboť právě u těchto pacientů je spojená s vysokým rizikem.

6. Kombinace a kombinované přípravky

U většiny pacientů je zahájení léčby monoterapií nedostatečné. Jedinou výjimkou jsou pacienti s TK jen velmi lehce nad normou a někteří staří křehcí pacienti. U všech ostatních se doporučuje začínat rovnou dvojkombinací, a to nejlépe ve formě kombinovaného preparátu, neboť s větším množstvím pilulek klesá adherence.

7. Které lékové skupiny

Léčebný algoritmus se značně zjednodušil a je nyní stejný pro řadu rozličných skupin pacientů. Jako zahajovací léčba je doporučována kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo s thiazidovým / thiazidům podobným diuretikem. U pacientů vyžadujících trojkombinaci je doporučeno spojení všech 3 zmíněných, tedy ACEi / sartan + BKK + thiazidové / thiazidům podobné diuretikum).

Betablokátory jsou namístě v případech, kdy jejich použití podpoří jiná indikace – například angina pectoris, stav po infarktu myokardu, srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí nebo potřeba kontroly srdeční frekvence. Měli bychom preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s dlouhým biologickým poločasem, jakými jsou nebivolol, bisoprolol, metoprolol ZOK nebo betaxolol.

8. Důslednost především

V reálné praxi bohužel dosahuje hodnot systolického TK < 140 mmHg jen < 50 % léčených hypertoniků. To je dáno jak nedostatečnou vůlí lékařů navyšovat medikaci, tak i nízkou adherencí pacientů k léčbě. Je tedy na místě zvýšená důslednost – vůči pacientovi i vůči sobě.

9. Myslet i na sekundární hypertenzi

Týká se sice jen zlomku pacientů, přesto bychom na ni neměli zapomínat. Naše podezření by měly vzbudit následující situace:

  • rezistentní arteriální hypertenze (TK > 140/90 mmHg při terapii kombinací nejméně 3 antihypertenziv v optimální dávce, z nichž jedno by mělo být diuretikum);
  • náhlý vznik nebo významné zhoršení kontroly hypertenze;
  • hypertenze u dětí a u dospělých mladších 35 let bez přidružených rizikových faktorů;
  • přítomnost klinických či laboratorních známek chorob spojených se sekundární hypertenzí (hypokalémie, obezita, záchvatovité příznaky...).

10. Je dobré být o krok napřed

Kontrola hypertenze je sice zásadním, ale rozhodně ne jediným krokem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Již pacienti na hranici nízkého a středního kardiovaskulárního (KV) rizika významně profitují z terapie statinem. U pacientů se známým KV onemocněním je navíc třeba dbát na sekundární prevenci formou antiagregační léčby, nejčastěji kyselinou acetylsalicylovou.

(luko)

Zdroje:

  1. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Dostupné na: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
  2. Karen I., Filipovský J. Arteriální hypertenze: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2014. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2014.

Doporučené doporučení a tipy

Motivace pacienta k léčbě a preventivním opatřením
3. května 2021

Motivace pacienta k léčbě a preventivním opatřením

Jedním z klíčových faktorů úspěšnosti léčby je nejen úzká spolupráce mezi lékařem a pacientem, ale předevší...
Detail článku arrow
Zaměňování léčiv opět horkým tématem
26. dubna 2021

Zaměňování léčiv opět horkým tématem

V poslední době se čím dál tím více řeší vhodnost vzájemného zaměňování léčivých přípravků se stejnou účinn...
Detail článku arrow
Možnosti využití sdíleného lékového záznamu pacienta
1. března 2021

Možnosti využití sdíleného lékového záznamu pacienta

Již budoucím lékařům v nižších ročnících studia medicíny je neustále opakováno, že dobře odebraná anamnéza...
Detail článku arrow