Desatero léčby stabilní anginy pectoris

Desatero léčby stabilní anginy pectoris

Není to sice infarkt, rozhodně to však není ani žádná legrace. Stabilní angina pectoris vyžaduje pozornou diagnostiku a správné nastavení léčby. Ta totiž rozhoduje nejen o kvalitě života nemocného, ale i o jeho prognóze.

1. Kompetence

Úkolem praktického lékaře je v první řadě správně vyhodnotit obtíže nemocného a vyslovit podezření. Potvrzení diagnózy stabilní anginy pectoris je – stejně jako indikace invazivních vyšetření – doménou kardiologa. Chronicky léčení pacienti se však vracejí ke svým praktickým lékařům, ať již pro léky nebo s jinými neduhy. I proto je dobré mít léčbu stabilní anginy v malíčku

2. Úleva při záchvatu

Krátkodobě působící nitráty (nitroglycerin, isosorbid-dinitrát) ve formě sublingválních tablet či sprejů uleví od anginózní bolesti zpravidla během 1–5 minut. Použít je lze i profylakticky před fyzickou zátěží. Každý nemocný se stabilní AP by měl mít krátkodobě působící nitrát trvale při sobě a umět jej používat.

3. Dlouhodobá léčba

Pilířem dlouhodobé farmakoterapie jsou betablokátory, blokátory kalciových kanálů, dlouhodobě působící nitráty a další antianginózní léky jako například ivabradin.

4. Kombinovat?

Léčba se obvykle zahajuje monoterapií. Pokud není dostatečná, pokračuje se dvojkombinací a u stále symptomatických jedinců eventuálně i trojkombinací uvedených léčiv. Spojení několika antianginózních léků však zvyšuje léčebný účinek jen málo a jestliže symptomy nemizí, je třeba zvažovat i invazivní řešení.

5. Betablokátory: kdy ano?

Pro jejich silný antianginózní efekt a příznivý vliv na prognózu nemocných jde o léky první volby. Výhodnější je podávat vysoce kardioselektivní (β1-selektivní) molekuly, jakými jsou např. bisoprolol, betaxolol nebo metoprolol.

Při jejich užívání se nemusíme obávat klidové bradykardie – a to ani < 50 za minutu, pokud není symptomatická. Odradit nás od jejich nasazení často nemusejí ani relativní kontraindikace jako bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc nebo ischemická choroba dolních končetin. Rozšířenou pověrou také je, že nejsou vhodné pro diabetiky – opak je pravdou a diabetici jakožto nemocní s vysokým kardiovaskulárním rizikem možná profitují z podávání betablokátorů více než nediabetici.

6. ...a kdy ne?

Samozřejmě je třeba mít se na pozoru před absolutními kontraindikacemi betablokátorů. To jsou zejména síňokomorové blokády vyššího stupně, sick sinus syndrom, akutní srdeční selhání a hypotenze (se systolickým tlakem < 90 mmHg). Betablokátory jsou kontraindikované také u variantní (vazospatické) anginy pectoris, protože mohou vyvolat nebo zesilovat koronární spasmy. Není možné kombinovat je s nedihydropyridinovými blokátory kaciových kanálů – verapamilem a diltiazemem – pro hrozbu sumace negativně inotropních a chronotropních účinků.

7. Blokátory kalciových kanálů

Lék z této široké a nesourodé skupiny obvykle volíme při kontraindikaci / intoleranci betablokátorů nebo do kombinační léčby s nimi. Měli bychom vybírat molekuly s delším poločasem a pomalejším nástupem účinku. Mimořádně vhodným blokátorem kalciových kanálů (BKK) je amplodipin, který má výrazné antianginózní účinky a biologický poločas 40–50 hodin, takže nevadí, když nemocný jeden den zapomene lék užít.

8. „Pomalé“ nitráty

Tyto léky neslouží k léčbě akutního záchvatu, ale pro profylaxi anginy. Nejčastěji používaný je isosorbid-mononitrát. Hodí se při intoleranci betablokátorů a BKK nebo do kombinace s nimi – kombinovat je můžeme i s bradykardizujícími BKK.

Naopak kontraindikovaná je jejich kombinace se sildenafilem a dalšími inhibitory fosfodiesterázy 5 (hrozí život ohrožující hypotenze) a relativně kontraindikované jsou v případě hypertrofické obstrukční kardiomyopatie a těžké aortální stenózy (hrozí synkopy). Nejčastějším nežádoucím vedlejším efektem je bolest hlavy.

9. Další léky

Molsidomin má velmi podobný účinek jako dlouhodobě působící nitráty, ale nevzniká na něj tolerance. Proto se často používá buď při jejich nesnášenlivosti, nebo v kombinaci s nimi k „překlenutí“ období, kdy je v zájmu zachování léčebné odpovědi pacient ponechán bez nitrátu. Typicky například ranní užívání nitrátu doplníme molsidominem na noc.

V kombinační léčbě stabilní anginy občas najdeme také velmi dobře snášený trimetazidin. Nelze zapomenout ani na účinný ivabradin, který nasazujeme u nemocných se sinusovým rytmem buď v případě, že nemohou užívat betablokátory, nebo jej přidáváme do kombinace s nimi při srdeční frekvenci > 60/min.

10. Invazivní postupy

U nemocných, kteří zůstávají výrazně symptomatičtí i přes adekvátní medikamentózní léčbu, a u osob s pozitivním výsledkem zátěžového testu při nízké toleranci zátěže je indikovaná koronarografie a podle jejího výsledku buď perkutánní koronární intervence (PCI), nebo chirurgická revaskularizace myokardu. U pacientů po těchto výkonech přibývá do terapie chronická antiagregační léčba, v případě implantace stentu dokonce na 12 měsíců duální antiagregace.

(luko)

Zdroj: Hradec J., Býma S. Ischemická choroba srdeční: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2017.

Doporučené doporučení a tipy

Možnosti využití sdíleného lékového záznamu pacienta
1. března 2021

Možnosti využití sdíleného lékového záznamu pacienta

Detail článku arrow
Slovníček zkratek používaných v echokardiografii
26. února 2021
Kardiologie

Slovníček zkratek používaných v echokardiografii

Detail článku arrow