Titrace levothyroxinu ve specifických skupinách pacientů

Dávka levothyroxinu potřebná k udržení eutyreózy se mezi jednotlivými pacienty značně liší a v průběhu života se může měnit. Vliv na ni ovšem mohou mít i přidružená (např. kardiovaskulární) onemocnění a další užívaná medikace.
Titrace levothyroxinu ve specifických skupinách pacientů

Počáteční dávka levothyroxinu

Úvodní dávku odhadujeme na základě 3 hlavních faktorů:

Inzerce
  • množství reziduální tkáně štítné žlázy,
  • hmotnosti pacienta,
  • cílové hodnoty tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH).

Zohlednit je nutno i další faktory, jako je věk pacienta, jeho pohlaví, menopauza u žen, komorbidity či užívané léky. Rozpětí doporučované úvodní dávky je proto široké: od 25–50 μg doporučovaných u pacientů s mírnou či subklinickou hypotyreózou, u starších osob nebo u nemocných s přidruženou kardiální morbiditou až k dávkám 88–175 μg u jinak zdravých pacientů s minimální zbytkovou funkcí štítné žlázy.

Úpravy dávky

Biologický poločas levothyroxinu činí zhruba 1 týden, proto se kontrola hladiny TSH po úpravě dávky provádí v dostatečném časovém odstupu, optimálně po 6 týdnech léčby. Po stabilizaci hladiny TSH a užívané dávky je další kontrola vhodná za 3–6 měsíců. Poté stačí laboratoř kontrolovat 1× ročně.

Specifické skupiny pacientů

Ženy v období menopauzy

Premenopauzální ženy obvykle vyžadují vyšší substituční dávky levothyroxinu než ženy po menopauze. Užívání estrogenů potřebu levothyroxinu zvyšuje.

Starší pacienti

Norma pro sérovou koncentraci TSH je u starší populace (> 65 let) vyšší. Léčba by u těchto pacientů měla být zahajována velmi pomalunízkými dávkami a za pravidelných kontrol. Starší jedinci jsou citlivější k nežádoucím účinkům a rizikům případného přesmyku do hypertyreózy, opatrná titrace je proto zásadní. Pozornost je třeba věnovat i schopnosti pacienta správně užívat léky. Problematice substituční léčby levothyroxinem u starších pacientů je věnován samostatný článek na tomto webu.

Komorbidity ovlivňující léčbu

Kardiovaskulární onemocnění

Hormony štítné žlázy mají inotropní a chronotropní účinky, proto by u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními měla být léčba zahajována opatrněnízkými dávkami a za pečlivého monitorování efektu. Pokud jsou současně podávány betablokátory, je léčba většinou bezproblémová.

Gastrointestinální onemocnění

Levothyroxin se vstřebává v jejunu a ileu. Vstřebávání funguje nejlépe, pokud je v žaludku zachováno kyselé pH. Při onemocnění trávicího systému (gastritidě, celiakii, laktózové intoleranci) nebo po bariatrické bypassové operaci může být vstřebávání levothyroxinu snížené.

Onemocnění ledvin a jater

Úprava dávky není v těchto případech nutná. Nefrotický syndrom však může způsobit vyšší potřebu levothyroxinu kvůli renálním ztrátám levothyroxinu navázaného na transportní proteiny.

Karcinom štítné žlázy

U pacientů, kteří prodělali diferencovaný karcinom štítné žlázy, je nutné podávat suprafyziologické dávky levothyroxinu s cílem snížit hladinu TSH. U vysoce rizikových nemocných a u pacientů s přetrvávajícím onemocněním je to < 0,1 mIU/l (v případě navození remise u vysoce rizikové skupiny je možné supresi TSH snížit na hodnoty 0,1–0,5 mIU/l na dobu 5 let). U středně rizikových je doporučována počáteční suprese TSH na 0,1–0,5 mIU/l. U osob s nízkým rizikem recidivy je možné dávku levothyroxinu snížit dříve, s cílem dosažení koncentrace TSH v dolní části referenčního rozmezí (0,5–2 mIU/l). Léčbu těchto pacientů by měl řídit endokrinolog.

Lékové interakce levothyroxinu

Vyšší substituční dávky levothyroxinu jsou potřeba při současné léčbě estrogeny (zvýší hladinu vazebného proteinu). Inhibitory protonové pumpy, preparáty železa, cholestyramin, vazače fosfátů nebo sertralin mohou snižovat resorpci levothyroxinu, proto je podáváme v dostatečném časovém odstupu nebo dávku substituční léčby navýšíme. Naopak nižší dávky levothyroxinu si může vyžádat současné podávání androgenů, glukokortikoidů, vitaminu C a statinů. Léčba amiodaronem, jódem či lithiem může potřebu levothyroxinu zvyšovat i snižovat.

(epa)

  1. Duntas L. H., Jonklaas J. Levothyroxine dose adjustment to optimise therapy throughout a patient's lifetime. Adv Ther 2019 Sep; 36 (Suppl. 2): 30–46, doi: 10.1007/s12325-019-01078-2.
  2. Haugen B. R., Alexander E. K., Bible K. C. et al.; the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016 Jan; 26 (1): 1−133, doi: 10.1089/thy.2015.0020.
  3. Jonklaas J., Bianco A. C., Bauer A. J. et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014; 24 (12): 1670–1751, doi: 10.1089/thy.2014.0028.
  4. Vlček P., Nováková D., Katra R. Karcinomy štítné žlázy: současný pohled na diagnostiku a léčbu. Vnitřní lékařství 2017; 63 (9): 572–579.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +4

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?