Sekundární hypertenze: od podezření k diagnóze

U 5–10 % hypertoniků je jejich vysoký tlak příznakem jiného onemocnění. Tím, kdo jako první zdvihne varovný prst, bývá mnohdy praktický lékař. Přinášíme užitečný návod, jak sekundární hypertenzi nepřehlédnout, ale ani to s jejím vyšetřováním nepřehánět.
Sekundární hypertenze: od podezření k diagnóze

1. Pojměte podezření

V davu hypertoniků jsou sice dobře ukrytí, ale detaily je mohou prozradit. Myšlenka na to, že by pacient mohl trpět sekundární hypertenzí, by nám měla blesknout hlavou v případech:

Inzerce
  • rezistentní arteriální hypertenze: krevní tlak (TK) >140/90 mmHg při terapii kombinací nejméně 3 antihypertenziv v optimální dávce (z nichž jedno by mělo být diuretikum);
  • hypertenze u dětí a u dospělých mladších 35 let bez přidružených rizikových faktorů;
  • náhlého vzniku nebo významného zhoršení kontroly hypertenze;
  • přítomnosti klinických či laboratorních známek chorob spojených se sekundární hypertenzí.

Mezi tyto typické známky patří hypokalémie v případě primárního hyperaldosteronismu, renální insuficience / proteinurie / hematurie u renoparenchymové hypertenze, chrápání a denní spavost u syndromu obstrukční spánkové apnoe, cushingoidní rysy u hyperkortisolismu nebo třeba záchvaty s pocením, palpitacemi a bolestmi hlavy u feochromocytomu.

2. Vylučte nejčastější omyly

Ne každá hypertenze, která se zdá být rezistentní, takovou skutečně je. Před zahájením vyšetřovacího kolotoče je vhodné zejména vyloučit:

  • fenomén bílého pláště – prostřednictvím buď domácího měření, nebo 24hodinového monitorování TK;
  • neadherenci pacienta k léčbě – přímým dotazem (často opomíjené!), pozorováním absence klinických efektů léčby (např. neklesá tepová frekvence po betablokátorech) nebo laboratorním vyšetřením hladin antihypertenziv.

Překvapivě přínosná může být i informace o přísunu soli v dietě, abúzu alkoholu nebo přítomnosti chronické bolesti. I léčba některými léky (nesteroidní analgetika, steroidy, antikoncepce či hormonální substituční terapie, sympatomimetika a psychostimulancia, sumatriptan, imunosupresiva, antidepresiva apod.) může vést k arteriální hypertenzi nebo ji zhoršovat.

3. Zajistěte základní vyšetření

Před speciálním vyšetřením sekundární etiologie hypertenze by každý pacient měl mít provedeno biochemické vyšetření krve včetně iontů a parametrů renálních funkcí, vyšetření moči a EKG, téměř vždy je vhodné i ambulantní monitorování TK. Tato vyšetření nám poskytnou užitečnou informaci, kam pacienta dále směřovat. Naopak provádění funkčních a morfologických vyšetření nadledvin nemá smysl mimo centra, kde jsou tato vyšetření prováděna rutinně ve velkých množstvích.

4. Správně odešlete

Další kroky pacienta, u kterého získáme podezření na sekundární hypertenzi, by měly vést:

  • do specializované nefrologické poradny při podezření na renoparenchymovou hypertenzi;
  • do specializované endokrinologické/interní ambulance nebo rovnou k diagnostické hospitalizaci při podezření na hormonální (hyperaldosteronismus, feochromocytom, hyperkortisolismus) nebo jinou etiologii (stenóza renální tepny). Seznam center specializovaných na diagnostiku a léčbu hypertenze je uveden na webových stránkách České společnosti pro hypertenzi (www.hypertension.cz).

Před diagnostickou hospitalizací je nezbytné s dostatečným předstihem upravit medikaci tak, aby neinterferovala s prováděnými testy:

  • verospiron vysadit minimálně 6 týdnů předem;
  • diuretika, ACE inhibitory a sartany vysadit minimálně 2 týdny předem;
  • náhradou za uvedené léky může být verapamil (240 mg ½-1 tabl. denně) a doxazosin (např. 2 mg 2× denně s možností navýšení do maximální dávky 16 mg denně).

5. Poznejte, kdy neodesílat

Příčiny sekundární hypertenze lze vyšetřovat laboratorně, s využitím zobrazovacích metod nebo i metod invazivních. K indikaci vyšetření je však třeba přistupovat rozvážně - s přihlédnutím nejen k tomu, jaká je pravděpodobnost onemocnění u konkrétního pacienta, ale také k tomu, jaký bude přínos přesné diagnostiky pro případnou léčbu.

Názorně lze tento přístup předvést na příkladu nejčastější hormonální příčiny hypertenze – primárním hyperaldosteronismu. Kauzální terapií je, v případě jednostranné nadprodukce aldosteronu, adrenalektomie. Té musí předcházet vedle laboratorních testů (včetně zátěžových) i magnetická rezonance nadledvin a obvykle katetrizace nadledvinných žil pro separovaný odběr krevních vzorků. U pacientů starších 60–70 let však operační riziko případné adrenalektomie většinou významně převyšuje její přínos a i samotné vysazování medikace a provádění testů je značným rizikem. Proto je při klinickém podezření mnohdy vhodnější se do zatěžující diagnostiky nepouštět a hypertenzi řešit „symptomaticky“ nasazením antagonisty aldosteronu – verospironu, který je účinný jak na esenciální hypertenzi, tak i při primárním hyperaldosteronismu.

(luko)

Zdroje:

  1. Zelinka T., Widimský J., Ceral J., Filipovský J. Jak postupovat při podezření na sekundární arteriální hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2015; 4 (2): 34–38.
  2. Zelinka T. Sekundární hypertenze. Interní medicína 2009; 11 (7 a 8): 336–339.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +24

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?