Akutní infarkt myokardu v ordinaci VPL: Připomeňte si praktický postup

Pojem akutní infarkt myokardu, ve staročeštině záhať srdeční, označuje stav akutní nekrózy kardiomyocytů v důsledku protrahované ischémie způsobené nejčastěji okluzí koronární tepny trombem. Co v této situaci můžeme a máme udělat ve svých ambulancích?
Akutní infarkt myokardu v ordinaci VPL: Připomeňte si praktický postup

Definice a diagnostika

Jelikož akutní infarkt myokardu (AIM) je definován jako prokázaná nekróza kardiomyocytů, kritériem pro diagnózu AIM je elevace nebo naopak pokles signifikantně elevovaných kardiospecifických enzymů a zároveň alespoň jeden z dalších ukazatelů ischémie. V praxi VPL k nim patří příznaky ischémie trvající déle než 20 minut, změny na EKG odpovídající akutní ischémii nebo blok levého Tawarova raménka nového či nejasného stáří a vznik patologického kmitu Q na EKG. 

Inzerce

Praktický postup

Představme si následující situaci: Do naší ambulance přichází pacient a stěžuje si na nově vzniklé klidové bolesti na hrudníku s vyzařováním do dolní čelisti a do levé paže, k tomu udává dušnost, někdy i nevolnost či zvracení (typické klinické příznaky AIM). Náš postup by měl být následující:

  1. Myslíme na možnost akutního infarktu. Pacienta proto ihned přijímáme do ordinace, nenecháváme jej sedět v čekárně. Pozor, až ve 30 % případů mohou být symptomy jen mírně či netypicky vyjádřené (zejména u starších diabetiček), proto mimo cíleného klinického vyšetření natočíme i 12svodové klidové EKG (dle doporučení do 10 minut od prvního kontaktu s pacientem), případně odebíráme krev na stanovení hladiny troponinu (fakultativní POCT výkon pro VPL).
  2. Po diferenciálně diagnostické rozvaze stanovujeme pracovní diagnózu AIM (ať už s elevacemi ST [STEMI] nebo bez elevací ST [NSTEMI]).
  3. Voláme ZZS, zajistíme periferní žilní vstup, pacienta monitorujeme nejlépe kontinuálním EKG s možností defibrilace, je-li to možné (existuje vysoké riziko vzniku arytmií).
  4. Zahájíme farmakoterapii dle situace a dostupných možností v ambulanci VPL. Zde uvádíme komplexní výčet farmakologické první pomoci při AIM:
  • nitrát (např. isosorbid dinitrát 1–2 vstřiky pod jazyk) při TK > 110 mmHg;
  • analgetikum (např. fentanyl 2 ml i.v. s možným opakováním po 30 min);
  • kyslík 2–4 l/min při dušnosti nebo SpO2 < 90 % (tedy ne paušálně všem);
  • antikoagulační léčba (heparin 70–100 IU/kg i.v. bolus, cca 2500–5000 j., v případě jeho nedostupnosti možno použít enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. (na 100 kg pacienta odpovídá dávka 0,5 ml) u STEMI nebo 1,0 mg/kg s. c. u NSTEMI;
  • antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou vždy (např. ASA 500 mg 1/2 tbl. p.o. rozkousat nebo racemický lysin-acetylsalicylát 500 mg 1/2–1 amp. i.v.);
  • antiagregační léčba inhibitory P2Y12 (např. tikagrelor 90 mg 2 tbl. p.o., případně klopidogrel 75 mg 8 tbl. p.o.); tzv. duální protidestičková léčba byla vždy základem, nyní není její podání v první fázi nutné, nejlepší je konzultovat se spádovým angiosálem;
  • z další léčby je možné podat furosemid při známkách městnání, atropin 0,5–1 mg při bradykardii, naopak např. metoprolol i.v. při tachykardii bez známek srdečního selhávání rutinně nepodáváme; při počínajícím kardiogenním šoku dle TK dobutamin nebo noradrenalin.

    5. Pacienta předáváme ZZS, která jej bude dále směřovat do kardiocentra nebo na spádové interní pracoviště.

Imponuje-li klinika jako kardiální, ale zároveň chybějí jednoznačné diagnostické EKG změny, může se jednat také o jiný závažný stav − aortální disekci. I v takovém případě tedy pacienta odesíláme vozem ZZS do nemocnice k akutnímu dovyšetření. Za připomínku stojí, že pacienta s podezřením na AIM nebo disekci aorty není vhodné odesílat na nemocniční příjem vlastní dopravou, a to ani za doprovodu rodiny – při takovém postupu se může ztrácet cenný čas a roste riziko komplikací.

(zem)

Zdroje:
1. Kettner J., Kautzner J. a kol. Akutní kardiologie (2. vyd.). Mladá fronta, Praha, 2017.
2. Kala P., Mates M., Želízko M. a kol. Doporučené postupy ESC pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevacemi úseku ST, 2017: souhrn dokumentu vypracovaný Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2017; 59 (6): 705–734.
3. Widimský P., Rokyta R., Hlinomaz O. Souhrn Doporučení ESC 2015 pro léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem bez elevací úseku ST. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58 (1): 21–43.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +1

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?