Úloha praktického lékaře při záchytu fibrilace síní

Fibrilace síní je jednou z nejčastějších arytmií. Má s věkem přibývající incidenci i prevalenci. Uvádí se, že v Evropské unii je fibrilace síní nově diagnostikována asi u 200 tisíc pacientů ročně a existuje velká pravděpodobnost, že praktický lékař bude první, kdo tuto arytmii u pacienta odhalí. Jak v těchto situacích postupovat?
Úloha praktického lékaře při záchytu fibrilace síní

Kdy myslet na fibrilaci síní?    

Typický klinický obraz pacienta, který přichází do naší ambulance s pocity nepravidelného bušení srdce, nás jistě k pátrání po fibrilaci síní (FS) navede. Diagnostické rozpaky však mohou panovat v netypických případech, kdy pacient nemá žádné potíže, a jedná se tak o náhodný nález, nebo se FS projeví např. únavou, sníženou výkonnosti či tolerancí námahy nebo až cévní mozkovou příhodou (CMP). Právě u pacientů, kteří prodělali tzv. kryptogenní CMP, často nacházíme při dostatečně „urputném“ pátrání paroxysmální fibrilaci síní a příhodu je tak možné překlasifikovat jako kardioembolizační.

Inzerce

Záchyt fibrilace síní

Při pátrání po FS postupujeme jako vždy od nejjednodušších metod po ty sofistikovanější: 

  • Základem je fyzikální vyšetření (palpace pulzu na zápěstí).
  • Klidové EKG rovněž provádíme vždy (někdy může odhalit i strukturální podklad FS).
  • 24hodinový EKG Holter se uplatní zejména u paroxysmální FS.
  • Pokud nezachytíme arytmii, další možností je vícedenní až týdenní holter.
  • Externí smyčkový záznamník.
  • Případně podkožní implantabilní záznamník.

Není zajisté namístě indikovat intervenční metody u pacientů, kteří mají nespecifické příznaky. Na druhou stranu bychom se ne vždy měli spokojit s negativním EKG, případně 24hodinovým Holterem u pacientů, kteří mají velmi suspektní potíže vyskytující se třeba jen několikrát do týdne. 

Iniciální zhodnocení recentní fibrilace síní

Již v rámci prvního kontaktu s pacientem s recentně zjištěnou FS je vhodné:

  1. zhodnotit hemodynamickou stabilitu a příznaky akutního stavu (kardiálně selhávající pacient se srdeční akcí 200/min bude jistě vyžadovat jiný přístup než asymptomatický pacient);
  2. pátrat po spouštěcích faktorech (např. iontové dysbalance, poruchy funkce štítné žlázy, plicní embolizace) a přítomnosti kardiovaskulárních onemocnění v anamnéze;
  3. zvážit riziko vzniku CMP a potřebu antikoagulace (viz dále);
  4. zjistit srdeční frekvenci a určit strategii kontroly frekvence (cílová hodnota je < 110/min v klidu);
  5. zhodnotit symptomy a učinit rozhodnutí pro strategii kontroly rytmu.

V praxi se nás týká zejména bod 1, případně 2, ostatní většinou necháváme na rozhodnutí internisty nebo kardiologa, kam pacienta odesíláme ke konziliárnímu vyšetření. Toto by mělo být objednáno v akutním režimu; postup odeslání pacienta „se žádankou k nějakému kardiologovi“, ke kterému občas v praxi dochází, vede k nežádoucím prodlevám.

Je-li anamnesticky možné určit začátek fibrilace síní a její trvání je kratší než 48 hodin, pacienta je vhodné akutně odeslat k pokusu o verzi, která může v tomto případě proběhnout bez plné antikoagulace.

Antikoagulační léčba

Nejobávanějším rizikem FS je kardioembolizační CMP vznikající uvolněním trombu z ouška levé síně, který se tvoří stagnací krve při asynchronně se stahujícím myokardu síní. Proto by měl být pacient s FS v první řadě účinně antikoagulován. Indikace antikoagulace vychází ze dvou skórovacích systémů − skóre rizika tromboembolických příhod CHA2DS2-VASc a rizika krvácení HAS-BLED. První zmiňované stratifikuje, kdo by měl být antikoagulován trvale. Druhé neslouží ke „kontraindikaci“ pacienta k antikoagulaci (jak se často mylně vykládá), ale ke zhodnocení a případné eliminaci rizikových faktorů, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Zde jen připomeňme, že přistoupit pouze k antiagregační léčbě s myšlenkou „lepší ASA, než nic“ je obsoletní a tento postup zvyšuje výskyt krvácení neadekvátně k ochraně před vznikem krevní sraženiny, proto není doporučován.

Závěr pro praxi

Nejdůležitějším úkolem praktického lékaře při záchytu fibrilace síní by, zjednodušeně řečeno, mělo být na fibrilaci síní vůbec myslet, a to i při nespecifických potížích, a v případě záchytu arytmie pacienta promptně odeslat k další diagnostice a iniciální terapii na spádovou internu.

(zem) 

Zdroje:

1. Čihák R., Haman L., Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované ve spolupráci s EACTS. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58: e636–e683, doi: 10.1016/j.crvasa.2016.11.005.
2. Kettner J., Kautzner J. a kol. Akutní kardiologie. 2., přepracované a doplněné vydání. Mladá fronta, Praha, 2017.

Líbil se vám článek?

Hodnocení: +46

Doporučení a tipy

Řekněte svým pacientům

Inzerce

Doporučujeme

Mnoho dalších informací pro svou praxi najdete také na webu Medimerck.cz.

Dáváte přednost preskripci generických nebo originálních léků?

Praktické informace pro praktické lékaře přináší jedinečný webový projekt JáPraktik.cz. Má být každodenním pomocníkem ve Vaší praxi, podpořit komunikaci s pacienty
a umožnit konzultaci se specialisty.

Proč tu jsem?