Aktuální doporučení pro terapii dyslipidémie u pacientů s diabetem přehledně

Aktuální doporučení pro terapii dyslipidémie u pacientů s diabetem přehledně

Pacienti s diabetem mellitem se z hlediska rizika rozvoje aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění řadí mezi skupiny se středně zvýšeným až vysokým rizikem. U diabetiků je tak nutná důsledná léčba komorbidit, jež dále zvyšují riziko aterosklerózy. V Česku je komplexní algoritmus péče o pacienty s dyslipidémií reflektující recentní zahraniční doporučení vypracován Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.

Kategorizace pacientů podle aterosklerotického rizika

Podle posledních doporučených postupů jsou pacienti s diabetem mellitem 1. a 2. typu klasifikováni do 3 rizikových kategorií aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO), od nichž se odvíjejí cílové hodnoty dyslipidemické léčby:

  • Velmi vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí pacienti s orgánovým postižením (mikroalbuminurie, retinopatie, neuropatie) nebo přítomností alespoň 3 velkých rizikových faktorů. Současně se sem řadí pacienti s časně vzniklým diabetem 1. typu s dobou trvání > 20 let.
  • Vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí diabetici bez orgánového poškození, s dobou trvání diabetu ≥ 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem.
  • Středně zvýšené riziko ASKVO: Tuto skupinu představují mladí pacienti (DM 1. typu do 35 let věku; DM 2. typu do 50 let věku) s dobou trvání diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů.

Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika

Základním pilířem hypolipidemické terapie je podávání statinů k dosažení primárního léčebného cíle, tedy cílové hladiny LDL cholesterolu (LDL-c).

Cílová hodnota LDL-c je u nekomplikovaného diabetika 2. typu stanovena na < 2,6 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (hypertenze, renální onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza) nebo v sekundární prevenci u diabetiků s ICHS či ICHDK na < 1,4 mmol/l.

U nemocných s významnou hypertriglyceridémií (hodnoty > 2,5 mmol/l) výhodně používáme sekundární cílový ukazatel non-HDL cholesterol (non-HDL-c = celkový cholesterol minus HDL-c), jehož cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší než příslušná cílová hodnota LDL-c.

Poslední verze doporučených postupů opakuje výhodnost sledování koncentrace apolipoproteinu B (apoB), zejména u pacientů s inzulinovou rezistencí a hypertriglyceridémií, u nichž je apoB nejcitlivějším ukazatelem lipidového rizika.

Cílové hodnoty lipidogramu se odvíjejí od výše zmíněné rizikové skupiny ASKVO, přičemž v doporučeních je i skupina nemocných s extrémním ASKVO, které je definováno jako výskyt opakované kardiovaskulární příhody do 2 let od první takové události u pacienta již léčeného statinem.

   

Tab.  Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika

Středně zvýšené ASKVO

Vysoké ASKVO

Velmi vysoké ASKVO

Extrémní ASKVO

LDL-c (mmol/l)

< 2,6 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,8 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,4 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,0

non-HDL-c (mmol/l)

< 3,4

< 2,6

< 2,2

< 1,8

apoB (g/l)

< 1

< 0,8

< 0,65

< 0,55

   

   

Doporučení stran farmakologické intervence

Před zahájením hypolipidemické terapie je vhodné opakované stanovení krevních lipidů (s odstupem 2 týdnů až 2 měsíců). V rámci vstupních hodnot je doporučeno pracovat se získanými průměrnými hodnotami. Pokud se výsledky při odběrech výrazně liší, doporučuje se provedení třetího odběru k vyloučení sekundární příčiny dyslipidémie (například dekompenzace diabetu, abúzus alkoholu, špatná životospráva). Současně je důležité vyšetřovat hladiny ALT, CK, TSH a renálních funkcí k odhalení onemocnění sekundárně zhoršujících dyslipidémii a zvyšujících riziko hypolipidemické léčby.

První linii terapie představuje podávání velmi účinných statinů, nejčastěji atorvastatinu a rosuvastatinu vzhledem k nutnosti razantního snížení hladiny LDL-c. Většinou je nezbytností titrace dávky k dosažení terapeutického cíle. Pokud není dosaženo léčebného cíle ani maximální nebo maximálně tolerovanou dávkou statinů, je vhodná kombinace s blokátorem intestinální absorpce cholesterolu ezetimibem.

V případě, že ani tato kombinace nevede k dosažení terapeutického cíle, je možné k terapii přiřadit inhibitory proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i). Jde o monoklonální protilátky blokující funkci uvedeného proteinu a snižující hladiny LDL-c o dalších 50–60 % po přidání k zavedené terapii. Tato léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění pacientům: a) jejichž hladiny LDL-c při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu (případně v kombinaci s ezetimibem) zůstávají > 2,6 mmol/l, b) kteří mají anamnézu aterotrombotické cévní komplikace (tj. jsou v tzv. sekundární prevenci). Preskripce léčby PCSK9i v Česku spadá do kompetence specializovaných center.

U nemocných s trvající hypertriglyceridémií je indikovaná kombinační léčba statinem a fenofibrátem. Bezpečnost této kombinace je srovnatelná s monoterapií statinem. Za popsaných podmínek kombinace statin + fenofibrát snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací diabetu

U pacientů s chronickým renálním onemocněním je preferován atorvastatin vzhledem k absenci nutnosti redukce dávek v pokročilých fázích renální insuficience.

Specifickou otázkou je indikace hypolipidemik u nemocných s elevací transamináz do 3násobku horního limitu normy (u vyšších elevací je nutno vyšetřit příčinu a postupovat individuálně). U velké většiny diabetiků tyto alterace jaterních testů provázejí nealkoholové steatotické onemocnění jater (NAFLD). Korekce poruch metabolismu sérových lipidů statinem v tomto kontextu spíše přispívá ke zlepšení jaterní funkce a není třeba se jí obávat.

U osob s diabetem mellitem 1. typu jsou statiny doporučeny při vysokém nebo velmi vysokém riziku ASKVO.

(holi)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow