Pacienti s diabetem mellitem se z hlediska rizika rozvoje aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění řadí mezi skupiny se středně zvýšeným až vysokým rizikem. U diabetiků je tak nutná důsledná léčba komorbidit, jež dále zvyšují riziko aterosklerózy. V Česku je komplexní algoritmus péče o pacienty s dyslipidémií reflektující recentní zahraniční doporučení vypracován Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.
Kategorizace pacientů podle aterosklerotického rizika
Podle posledních doporučených postupů jsou pacienti s diabetem mellitem 1. a 2. typu klasifikováni do 3 rizikových kategorií aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO), od nichž se odvíjejí cílové hodnoty dyslipidemické léčby:
- Velmi vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí pacienti s orgánovým postižením (mikroalbuminurie, retinopatie, neuropatie) nebo přítomností alespoň 3 velkých rizikových faktorů. Současně se sem řadí pacienti s časně vzniklým diabetem 1. typu s dobou trvání > 20 let.
- Vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí diabetici bez orgánového poškození, s dobou trvání diabetu ≥ 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem.
- Středně zvýšené riziko ASKVO: Tuto skupinu představují mladí pacienti (DM 1. typu do 35 let věku; DM 2. typu do 50 let věku) s dobou trvání diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů.
Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika
Základním pilířem hypolipidemické terapie je podávání statinů k dosažení primárního léčebného cíle, tedy cílové hladiny LDL cholesterolu (LDL-c).
Cílová hodnota LDL-c je u nekomplikovaného diabetika 2. typu stanovena na < 2,6 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (hypertenze, renální onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza) nebo v sekundární prevenci u diabetiků s ICHS či ICHDK na < 1,4 mmol/l.
U nemocných s významnou hypertriglyceridémií (hodnoty > 2,5 mmol/l) výhodně používáme sekundární cílový ukazatel non-HDL cholesterol (non-HDL-c = celkový cholesterol minus HDL-c), jehož cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší než příslušná cílová hodnota LDL-c.
Poslední verze doporučených postupů opakuje výhodnost sledování koncentrace apolipoproteinu B (apoB), zejména u pacientů s inzulinovou rezistencí a hypertriglyceridémií, u nichž je apoB nejcitlivějším ukazatelem lipidového rizika.
Cílové hodnoty lipidogramu se odvíjejí od výše zmíněné rizikové skupiny ASKVO, přičemž v doporučeních je i skupina nemocných s extrémním ASKVO, které je definováno jako výskyt opakované kardiovaskulární příhody do 2 let od první takové události u pacienta již léčeného statinem.
Tab. Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika
|
Středně zvýšené ASKVO |
Vysoké ASKVO |
Velmi vysoké ASKVO |
Extrémní ASKVO |
|
|
LDL-c (mmol/l) |
< 2,6 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou |
< 1,8 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou |
< 1,4 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou |
< 1,0 |
|
non-HDL-c (mmol/l) |
< 3,4 |
< 2,6 |
< 2,2 |
< 1,8 |
|
apoB (g/l) |
< 1 |
< 0,8 |
< 0,65 |
< 0,55 |
Doporučení stran farmakologické intervence
Před zahájením hypolipidemické terapie je vhodné opakované stanovení krevních lipidů (s odstupem 2 týdnů až 2 měsíců). V rámci vstupních hodnot je doporučeno pracovat se získanými průměrnými hodnotami. Pokud se výsledky při odběrech výrazně liší, doporučuje se provedení třetího odběru k vyloučení sekundární příčiny dyslipidémie (například dekompenzace diabetu, abúzus alkoholu, špatná životospráva). Současně je důležité vyšetřovat hladiny ALT, CK, TSH a renálních funkcí k odhalení onemocnění sekundárně zhoršujících dyslipidémii a zvyšujících riziko hypolipidemické léčby.
První linii terapie představuje podávání velmi účinných statinů, nejčastěji atorvastatinu a rosuvastatinu vzhledem k nutnosti razantního snížení hladiny LDL-c. Většinou je nezbytností titrace dávky k dosažení terapeutického cíle. Pokud není dosaženo léčebného cíle ani maximální nebo maximálně tolerovanou dávkou statinů, je vhodná kombinace s blokátorem intestinální absorpce cholesterolu ezetimibem.
V případě, že ani tato kombinace nevede k dosažení terapeutického cíle, je možné k terapii přiřadit inhibitory proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i). Jde o monoklonální protilátky blokující funkci uvedeného proteinu a snižující hladiny LDL-c o dalších 50–60 % po přidání k zavedené terapii. Tato léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění pacientům: a) jejichž hladiny LDL-c při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu (případně v kombinaci s ezetimibem) zůstávají > 2,6 mmol/l, b) kteří mají anamnézu aterotrombotické cévní komplikace (tj. jsou v tzv. sekundární prevenci). Preskripce léčby PCSK9i v Česku spadá do kompetence specializovaných center.
U nemocných s trvající hypertriglyceridémií je indikovaná kombinační léčba statinem a fenofibrátem. Bezpečnost této kombinace je srovnatelná s monoterapií statinem. Za popsaných podmínek kombinace statin + fenofibrát snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací diabetu
U pacientů s chronickým renálním onemocněním je preferován atorvastatin vzhledem k absenci nutnosti redukce dávek v pokročilých fázích renální insuficience.
Specifickou otázkou je indikace hypolipidemik u nemocných s elevací transamináz do 3násobku horního limitu normy (u vyšších elevací je nutno vyšetřit příčinu a postupovat individuálně). U velké většiny diabetiků tyto alterace jaterních testů provázejí nealkoholové steatotické onemocnění jater (NAFLD). Korekce poruch metabolismu sérových lipidů statinem v tomto kontextu spíše přispívá ke zlepšení jaterní funkce a není třeba se jí obávat.
U osob s diabetem mellitem 1. typu jsou statiny doporučeny při vysokém nebo velmi vysokém riziku ASKVO.
(holi)
Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf
