Aktuální doporučení pro terapii dyslipidémie u pacientů s diabetem přehledně

Aktuální doporučení pro terapii dyslipidémie u pacientů s diabetem přehledně

Pacienti s diabetem mellitem se z hlediska rizika rozvoje aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění řadí mezi skupiny se středně zvýšeným až vysokým rizikem. U diabetiků je tak nutná důsledná léčba komorbidit, jež dále zvyšují riziko aterosklerózy. V Česku je komplexní algoritmus péče o pacienty s dyslipidémií reflektující recentní zahraniční doporučení vypracován Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.

Kategorizace pacientů podle aterosklerotického rizika

Podle posledních doporučených postupů jsou pacienti s diabetem mellitem 1. a 2. typu klasifikováni do 3 rizikových kategorií aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASKVO), od nichž se odvíjejí cílové hodnoty dyslipidemické léčby:

  • Velmi vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí pacienti s orgánovým postižením (mikroalbuminurie, retinopatie, neuropatie) nebo přítomností alespoň 3 velkých rizikových faktorů. Současně se sem řadí pacienti s časně vzniklým diabetem 1. typu s dobou trvání > 20 let.
  • Vysoké riziko ASKVO: Do této skupiny se řadí diabetici bez orgánového poškození, s dobou trvání diabetu ≥ 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem.
  • Středně zvýšené riziko ASKVO: Tuto skupinu představují mladí pacienti (DM 1. typu do 35 let věku; DM 2. typu do 50 let věku) s dobou trvání diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů.

Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika

Základním pilířem hypolipidemické terapie je podávání statinů k dosažení primárního léčebného cíle, tedy cílové hladiny LDL cholesterolu (LDL-c).

Cílová hodnota LDL-c je u nekomplikovaného diabetika 2. typu stanovena na < 2,6 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (hypertenze, renální onemocnění, pozitivní rodinná anamnéza) nebo v sekundární prevenci u diabetiků s ICHS či ICHDK na < 1,4 mmol/l.

U nemocných s významnou hypertriglyceridémií (hodnoty > 2,5 mmol/l) výhodně používáme sekundární cílový ukazatel non-HDL cholesterol (non-HDL-c = celkový cholesterol minus HDL-c), jehož cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší než příslušná cílová hodnota LDL-c.

Poslední verze doporučených postupů opakuje výhodnost sledování koncentrace apolipoproteinu B (apoB), zejména u pacientů s inzulinovou rezistencí a hypertriglyceridémií, u nichž je apoB nejcitlivějším ukazatelem lipidového rizika.

Cílové hodnoty lipidogramu se odvíjejí od výše zmíněné rizikové skupiny ASKVO, přičemž v doporučeních je i skupina nemocných s extrémním ASKVO, které je definováno jako výskyt opakované kardiovaskulární příhody do 2 let od první takové události u pacienta již léčeného statinem.

   

Tab.  Cílové hodnoty terapie podle aterosklerotického rizika

Středně zvýšené ASKVO

Vysoké ASKVO

Velmi vysoké ASKVO

Extrémní ASKVO

LDL-c (mmol/l)

< 2,6 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,8 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,4 a snížení o ≥ 50 % hodnoty před léčbou

< 1,0

non-HDL-c (mmol/l)

< 3,4

< 2,6

< 2,2

< 1,8

apoB (g/l)

< 1

< 0,8

< 0,65

< 0,55

   

   

Doporučení stran farmakologické intervence

Před zahájením hypolipidemické terapie je vhodné opakované stanovení krevních lipidů (s odstupem 2 týdnů až 2 měsíců). V rámci vstupních hodnot je doporučeno pracovat se získanými průměrnými hodnotami. Pokud se výsledky při odběrech výrazně liší, doporučuje se provedení třetího odběru k vyloučení sekundární příčiny dyslipidémie (například dekompenzace diabetu, abúzus alkoholu, špatná životospráva). Současně je důležité vyšetřovat hladiny ALT, CK, TSH a renálních funkcí k odhalení onemocnění sekundárně zhoršujících dyslipidémii a zvyšujících riziko hypolipidemické léčby.

První linii terapie představuje podávání velmi účinných statinů, nejčastěji atorvastatinu a rosuvastatinu vzhledem k nutnosti razantního snížení hladiny LDL-c. Většinou je nezbytností titrace dávky k dosažení terapeutického cíle. Pokud není dosaženo léčebného cíle ani maximální nebo maximálně tolerovanou dávkou statinů, je vhodná kombinace s blokátorem intestinální absorpce cholesterolu ezetimibem.

V případě, že ani tato kombinace nevede k dosažení terapeutického cíle, je možné k terapii přiřadit inhibitory proproteinové konvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i). Jde o monoklonální protilátky blokující funkci uvedeného proteinu a snižující hladiny LDL-c o dalších 50–60 % po přidání k zavedené terapii. Tato léčba je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění pacientům: a) jejichž hladiny LDL-c při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu (případně v kombinaci s ezetimibem) zůstávají > 2,6 mmol/l, b) kteří mají anamnézu aterotrombotické cévní komplikace (tj. jsou v tzv. sekundární prevenci). Preskripce léčby PCSK9i v Česku spadá do kompetence specializovaných center.

U nemocných s trvající hypertriglyceridémií je indikovaná kombinační léčba statinem a fenofibrátem. Bezpečnost této kombinace je srovnatelná s monoterapií statinem. Za popsaných podmínek kombinace statin + fenofibrát snižuje riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací diabetu

U pacientů s chronickým renálním onemocněním je preferován atorvastatin vzhledem k absenci nutnosti redukce dávek v pokročilých fázích renální insuficience.

Specifickou otázkou je indikace hypolipidemik u nemocných s elevací transamináz do 3násobku horního limitu normy (u vyšších elevací je nutno vyšetřit příčinu a postupovat individuálně). U velké většiny diabetiků tyto alterace jaterních testů provázejí nealkoholové steatotické onemocnění jater (NAFLD). Korekce poruch metabolismu sérových lipidů statinem v tomto kontextu spíše přispívá ke zlepšení jaterní funkce a není třeba se jí obávat.

U osob s diabetem mellitem 1. typu jsou statiny doporučeny při vysokém nebo velmi vysokém riziku ASKVO.

(holi)

Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf

Doporučené odborné články

Medicína před a za mřížemi: Adeptem na práci ve vězeňském zdravotnictví by měl být zformovaný lékař
29. června 2022

Medicína před a za mřížemi: Adeptem na práci ve vězeňském zdravotnictví by měl být zformovaný lékař

Láká vás práce vězeňského lékaře? Jakou kvalifikaci byste měli mít a jak vlastně vypadá zdravotní péče za z...
Detail článku arrow
Léky v těhotenství přehledně
16. června 2022

Léky v těhotenství přehledně

Farmakoterapie gravidních žen je velmi citlivou oblastí, která vyžaduje pečlivé posouzení přínosů a rizik p...
Detail článku arrow
Jak zahájit farmakologickou léčbu diabetu 2. typu v ordinaci praktického lékaře?
18. července 2022
Diabetologie

Jak zahájit farmakologickou léčbu diabetu 2. typu v ordinaci praktického lékaře?

Základním lékem v terapii diabetu mellitu 2. typu (DM2) zůstává metformin, a to i v kombinační terapii. Při...
Detail článku arrow