Lékařský termín mužská menopauza byl poprvé použit už v roce 1944 k popisu klinického syndromu zrcadlícího obdobné obtíže u žen v klimakteriu. Navzdory bouřlivému rozvoji medicíny není problematika mužské menopauzy neboli andropauzy stále objasněna. Co tedy o tomto tématu v současnosti víme?
Mužské klimakterium?
Carl Heller a Gordon Meyers v roce 1944 poprvé popsali syndrom představovaný zhoršením celkového a sexuálního zdraví u stárnoucích mužů, který spojovali s nedostatkem testosteronu, a jako první použili termín mužská menopauza. Problematiku zkoumala v průběhu let řada dalších autorů a pro soubor příznaků spojených se stárnutím byly použity další pojmy jako například andropauza.
Podle současných poznatků se soubor klinických a laboratorních příznaků označuje pojmem hypogonadismus s pozdním nástupem (LOH − late-onset hypogonadism), jenž je podle některých autorů zaměnitelný s pojmem syndrom deficience testosteronu (TDS − testosterone deficiency syndrome). V průběhu let se však měnilo nejen označení problému, ale také náhled na jeho patogenezi a klinické příznaky. Ačkoli v současnosti stále neexistuje jasný názor na tuto problematiku, podle většiny autorů se jedná o komplexní problém, který nesouvisí pouze s úbytkem testosteronu.
Současný náhled na etiopatogenezi
Etiopatogeneze hypogonadismu s pozdním nástupem je pravděpodobně velmi komplexní. Mezi hlavní patogenetické mechanismy vedoucí k úbytku hladiny testosteronu patří pokles funkce Leydigových buněk ve varlatech, porucha hypothalamo-hypofyzární osy nebo zvýšení hladiny globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) vedoucí k úbytku volného testosteronu.
Velká pozornost je zaměřena také na metabolicky aktivní viscerální tuk produkující prozánětlivé látky, ženské pohlavní hormony a řadu dalších aktivních látek. U mužů ve věku 40–80 let s hodnotou BMI > 30 kg/m2 byla pozorována o 30 % nižší hladina sérového testosteronu v porovnání s jedinci s BMI < 25 kg/m2. Sexuální příznaky a nutnost vyšších dávek substituční léčby testosteronem může vysvětlovat také pokles senzitivity receptorů pro testosteron, a to zejména v centrální nervové soustavě. Na vině mohou být samozřejmě také vedlejší účinky některých léků nebo chronická onemocnění.
Klinický obraz
Wu et al. popsali ve své studii 53 symptomatických mužů ve věku nad 50 let nejčastější příznaky spojené s úbytkem testosteronu. Jednalo se o snížení libida (91 %), nedostatek energie (89 %), erektilní dysfunkci (79 %), postprandiální somnolenci (77 %), zhoršení paměti (77 %), ztrátu pubického ochlupení (70 %), smutek a podrážděnost (68 %), sníženou vytrvalost (66 %), ztrátu vousů (55 %) a pracovní problémy (51 %).
Výsledky novější multicentrické studie European Male Ageing Study (EMAS), provedené na náhodném vzorku 3369 mužů ve věku 40−79 let, potvrdily souvislost mezi hladinou celkového a volného testosteronu pouze u 9 symptomů. Jednalo se o 3 příznaky v oblasti sexuality (snížení frekvence ranní erekce, snížení frekvence sexuálních myšlenek, erektilní dysfunkce), 3 fyzické příznaky (neschopnost zapojit se do energické činnosti nebo namáhavé aktivity, neschopnost ujít více než 1 kilometr, neschopnost ohnout se, kleknout si či sehnout se) a 3 psychické příznaky (ztráta energie, smutek, únava). Další symptomy v této studii podle autorů nesouvisely s mužskou menopauzou − řadily se mezi ně změny spánku, poruchy koncentrace, pocit méněcennosti, nervozita a úzkost. Zajímavostí je, že v této studii splnilo kritéria LOH pouze 2,1 % mužů. Prevalence stoupala s věkem, v rozmezí od 0,1 % ve skupině od 40 do 49 let, přes 0,6 % u mužů ve věku 50−59 let a 3,2 % u skupiny ve věku 60−69 let až po 5,1 % u 70letých a starších.
Obdobně jako v rámci patogeneze se však i v rámci klinických příznaků liší názory na to, které příznaky s mužskou menopauzou souvisejí a které nikoliv. Od toho se odvíjí i prevalence obtíží, jež je z větší části neznámá.
Diagnostika
Diagnostika se opírá o klinické příznaky s důrazem na vyloučení jiné etiologie hypogonadismu. Velmi důležitou roli hraje anamnéza, pro řadu mužů se totiž jedná o velmi intimní téma. V rámci diagnostiky je k dispozici několik dotazníkových systémů (například ADAM − Androgen Deficiency in Aging Men Questionnaire). Dotazníky však mají nízkou specifitu a ani vysoké skóre nemusí odpovídat nízké hladině testosteronu. Doporučuje se proto provést celkové vyšetření s hodnocením kardiovaskulárního systému, známek periferního obstrukčního postižení tepen, distribuce tělesného tuku, hodnocení androgenizace organismu a dále vyšetření genitálu a prsů.
Mezi nejběžněji sledované laboratorní parametry patří hladina volného a celkového testosteronu. V současnosti ovšem neexistuje jednotný názor na přesnou cut-off hladinu testosteronu, protože podle výsledků studií je v rámci hladin testosteronu pozorována značná interindividuální variabilita. Obecná shoda panuje v tom, že substituce testosteronem by měla být zahájena při hladině celkového testosteronu < 8 nmol/l nebo volného testosteronu < 200 pmol/l. Pozornost je v současnosti zaměřena také na další hormony jako TSH, LH, prolaktin ad.
Možnosti terapie
V první linii terapie se obdobně jako v případě ženské menopauzy uplatňují změny životního stylu, a to například v podobě zdravého stravování a pravidelného pohybu. Důležitá je řádná léčba komorbidit a v případě psychických obtíží eventuální odeslání pacienta k psychiatrickému vyšetření.
V rámci farmakoterapie představuje základní pilíř léčby substituce testosteronu, přičemž tato modalita léčby je stejně jako samotná mužská andropauza předmětem debat. U pacientů s hladinou celkového testosteronu > 12 nmol/l nebo volného testosteronu > 250 pmol/l se substituce nedoporučuje. Podávání testosteronu spadá v Česku do kompetence několika specialistů, v souvislosti s LOH zejména z oboru endokrinologie, urologie a sexuologie.
Závěr
Mužská menopauza je v současnosti označována pojmem hypogonadismus s pozdním nástupem. Jedná se o velmi komplexní zdravotní obtíž související se stárnutím, úbytkem testosteronu a dalšími změnami v organismu stárnoucích mužů. Diagnostika a terapie onemocnění spadá do kompetence specialistů, úlohou praktického lékaře je zejména zachytit rizikové jedince a odeslat je k dalšímu vyšetření. Andropauza totiž významně ovlivňuje kvalitu života mužů nejen v seniu, ale také v pozdně produktivním věku, přičemž časný záchyt obtíží spolu s nastavením komplexní terapie může významně zlepšit kvalitu jejich života a předejít možným komplikacím.
(holi)
Zdroje:
1. Heller C. G., Myers G. B. The male climacteric, its symptomatology, diagnosis and treatment: use of urinary gonadotropins, therapeutic test with testosterone propionate and testicular biopsies in delineating the male climacteric from psychoneurosis and psychogenic impotence. JAMA 1944; 126 (8): 472–477, doi: 10.1001/jama.1944.02850430006003.
2. Khera M., Broderick G. A., Carson C. C. et al. Adult-onset hypogonadism. Mayo Clin Proc 2016; 91 (7): 908–926, doi: 10.1016/j.mayocp.2016.04.022.
3. Wu C. Y., Yu T. J., Chen M. J. Age related testosterone level changes and male andropause syndrome. Chang Gung Med J 2000; 23 (6): 348–353.
4. Wu F. C., Tajar A., Beynon J. M. et al.; EMAS Group. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010; 363 (2): 123–135, doi: 10.1056/NEJMoa0911101.
5. Zámečník L. Androgenní deficit u mužů a jeho léčba testosteronem v praxi. Urologie pro praxi 2020; 21 (2): 72−79. Dostupné na: www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2020/02/04.pdf
