Poruchy činnosti štítné žlázy obecně patří k velmi častým onemocněním u dospělých pacientů − u starších žen se dokonce udává prevalence až 15 %. V naprosté většině případů se jedná o takzvanou periferní hypotyreózu, byť diferenciálně diagnosticky je třeba pomýšlet i na možnost centrální hypotyreózy,
Úvod
Centrální hypotyreóza (CeH) je stav, při kterém je hypotyreóza způsobena nedostatečnou stimulací normálně fungující štítné žlázy. A to buď na úrovni snížené hladiny tyreotropinu (TSH) z hypofýzy (sekundární hypotyreóza), nebo se může jednat o hormon uvolňující tyreotropin (TRH) produkovaný hypothalamem (terciární hypotyreóza). Výskyt je udáván v relativně širokém rozmezí 1 : 16 000 až 1 : 100 000 (v závislosti na použitých diagnostických kritériích a konkrétní hodnocené populaci).
Etiologie
Mezi možné příčiny CeH patří:
- nádory v oblasti tureckého sedla (makroadenomy, kraniofaryngeomy)
- infekce (TBC, mykózy, syfilis)
- traumata (úrazy a operace)
- ozáření
- metabolické poruchy (např. hemochromatóza či přetížení železem)
- vrozené poruchy včetně geneticky podmíněných
Patofyziologicky pak výše uvedené příčiny vedou k CeH následujícími cestami:
- poruchy tyreotropní stimulace
- snížení množství dostupných molekul TSH
- narušení vnitřní aktivity uvolněných molekul TSH
Diagnostika centrální hypotyreózy
U hypotyreózy obecně nacházíme laboratorně sníženou nebo hraniční hodnotu volného thyroxinu (fT4) a volného trijodthyroninu (fT3), u centrální hypotyreózy navíc typicky i sníženou nebo normální hladinu TSH (na rozdíl od periferní hypotyreózy, při níž je hodnota TSH zvýšená). Koncentrace TSH může být výjimečně i mírně zvýšená u pacientů s predominantním defektem hypothalamu.
Při nálezu nízkého TSH je třeba zkontrolovat TSH, fT4 a fT3 s odstupem 6–8 týdnů.
Při podezření na CeH je indikované odeslání pacienta ke konzultaci k endokrinologovi, v jehož režii probíhá další diagnostika, zejména doplnění MRI pro vyloučení patologického procesu v oblasti tureckého sedla. Častým nálezem bývá v tomto případě i deficit ostatních hypofyzárních hormonů.
Úkolem PL je také odlišení netyreoidální etiologie nízkého/normálního TSH a sníženého/normálního fT4, respektive pátrání po ní. Je nutné myslet zejména na následující možnosti:
- vliv hospitalizace, závažné netyreoidální onemocnění či tzv. euthyroid sick syndrome (nejčastější příčina u starších a hospitalizovaných osob)
- lékově navozená suprese TSH při podávání glukokortikoidů, metforminu, antiepileptik, některých antipsychotik nebo užívání kokainu
- stav po tyreotoxikóze
- těhotenství (vliv choriového gonadotropinu v I. trimestru)
- nespecifické snížení TSH (až u 1/3 pacientů dojde k normalizaci hodnot v čase bez zjištění příčiny)
Terapie
Léčba CeH patří výhradně do rukou endokrinologa. Jen pro úplnost dodejme, že základem je substituční terapie levothyroxinem jako v případě periferní hypotyreózy. Jediný rozdíl představuje odlišné monitorování: V případě centrální hypotyreózy nelze použít stanovení koncentrace TSH, ale vyšetřujeme pouze koncentraci fT4.
Závěr
Hlavním úkolem praktického lékaře je vyslovit podezření na hypotyreózu, ať již podle symptomatologie nebo v rámci náhodného záchytu, a při patologických hodnotách zopakovat odběr s odstupem přibližně 2 měsíců. Pokud patologické hodnoty přetrvávají, praktický lékař by měl vyloučit jejich „neendokrinologickou“ etiologii a případně referovat pacienta ke specialistovi k další diagnostice a zahájení terapie.
(zem)
Zdroje:
1. Persani L., Cangiano B., Bonomi M. The diagnosis and management of central hypothyroidism in 2018. Endocr Connect 2019; 8 (2): R44–R54, doi: 10.1530/EC-18-0515.
2. Límanová Z., Jiskra J. et al. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf
