Centrální hypotyreóza − diagnostika v ordinaci PL

Centrální hypotyreóza − diagnostika v ordinaci PL

Poruchy činnosti štítné žlázy obecně patří k velmi častým onemocněním u dospělých pacientů − u starších žen se dokonce udává prevalence až 15 %. V naprosté většině případů se jedná o takzvanou periferní hypotyreózu, byť diferenciálně diagnosticky je třeba pomýšlet i na možnost centrální hypotyreózy,

Úvod

Centrální hypotyreóza (CeH) je stav, při kterém je hypotyreóza způsobena nedostatečnou stimulací normálně fungující štítné žlázy. A to buď na úrovni snížené hladiny tyreotropinu (TSH) z hypofýzy (sekundární hypotyreóza), nebo se může jednat o hormon uvolňující tyreotropin (TRH) produkovaný hypothalamem (terciární hypotyreóza). Výskyt je udáván v relativně širokém rozmezí 1 : 16 000 až 1 : 100 000 (v závislosti na použitých diagnostických kritériích a konkrétní hodnocené populaci).

hypotyreoza japraktik

Etiologie

Mezi možné příčiny CeH patří:

  • nádory v oblasti tureckého sedla (makroadenomy, kraniofaryngeomy)
  • infekce (TBC, mykózy, syfilis)
  • traumata (úrazy a operace)
  • ozáření
  • metabolické poruchy (např. hemochromatóza či přetížení železem)
  • vrozené poruchy včetně geneticky podmíněných

Patofyziologicky pak výše uvedené příčiny vedou k CeH následujícími cestami:

  1. poruchy tyreotropní stimulace
  2. snížení množství dostupných molekul TSH
  3. narušení vnitřní aktivity uvolněných molekul TSH

Diagnostika centrální hypotyreózy

U hypotyreózy obecně nacházíme laboratorně sníženou nebo hraniční hodnotu volného thyroxinu (fT4) a volného trijodthyroninu (fT3), u centrální hypotyreózy navíc typicky i sníženou nebo normální hladinu TSH (na rozdíl od periferní hypotyreózy, při níž je hodnota TSH zvýšená). Koncentrace TSH může být výjimečně i mírně zvýšená u pacientů s predominantním defektem hypothalamu. 

Při nálezu nízkého TSH je třeba zkontrolovat TSH, fT4 a fT3 s odstupem 6–8 týdnů.

Při podezření na CeH je indikované odeslání pacienta ke konzultaci k endokrinologovi, v jehož režii probíhá další diagnostika, zejména doplnění MRI pro vyloučení patologického procesu v oblasti tureckého sedla. Častým nálezem bývá v tomto případě i deficit ostatních hypofyzárních hormonů.

Úkolem PL je také odlišení netyreoidální etiologie nízkého/normálního TSH a sníženého/normálního fT4, respektive pátrání po ní. Je nutné myslet zejména na následující možnosti:

  • vliv hospitalizace, závažné netyreoidální onemocnění či tzv. euthyroid sick syndrome (nejčastější příčina u starších a hospitalizovaných osob)
  • lékově navozená suprese TSH při podávání glukokortikoidů, metforminu, antiepileptik, některých antipsychotik nebo užívání kokainu
  • stav po tyreotoxikóze
  • těhotenství (vliv choriového gonadotropinu v I. trimestru)
  • nespecifické snížení TSH (až u 1/3 pacientů dojde k normalizaci hodnot v čase bez zjištění příčiny)

Terapie

Léčba CeH patří výhradně do rukou endokrinologa. Jen pro úplnost dodejme, že základem je substituční terapie levothyroxinem jako v případě periferní hypotyreózy. Jediný rozdíl představuje odlišné monitorování: V případě centrální hypotyreózy nelze použít stanovení koncentrace TSH, ale vyšetřujeme pouze koncentraci fT4.

Závěr

Hlavním úkolem praktického lékaře je vyslovit podezření na hypotyreózu, ať již podle symptomatologie nebo v rámci náhodného záchytu, a při patologických hodnotách zopakovat odběr s odstupem přibližně 2 měsíců. Pokud patologické hodnoty přetrvávají, praktický lékař by měl vyloučit jejich „neendokrinologickou“ etiologii a případně referovat pacienta ke specialistovi k další diagnostice a zahájení terapie.

(zem)

Zdroje:
1. Persani L., Cangiano B., Bonomi M. The diagnosis and management of central hypothyroidism in 2018. Endocr Connect 2019; 8 (2): R44–R54, doi: 10.1530/EC-18-0515. 
2. Límanová Z., Jiskra J. et al. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf

Doporučené odborné články

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?
22. září 2021
Kardiologie

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?

Metabolický syndrom
Betablokátory (BB) mají své pevné místo v léčbě chronické ischemické choroby srdeční (ICHS), chronického sr...
Detail článku arrow
Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus
25. listopadu 2021
Diabetologie

Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus

Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý problém v souvislosti s diabetem mellitem (DM) a v některých pří...
Detail článku arrow
Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?
23. listopadu 2021
Kardiologie

Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tep...
Detail článku arrow