Centrální hypotyreóza − diagnostika v ordinaci PL

Centrální hypotyreóza − diagnostika v ordinaci PL

Poruchy činnosti štítné žlázy obecně patří k velmi častým onemocněním u dospělých pacientů − u starších žen se dokonce udává prevalence až 15 %. V naprosté většině případů se jedná o takzvanou periferní hypotyreózu, byť diferenciálně diagnosticky je třeba pomýšlet i na možnost centrální hypotyreózy,

Úvod

Centrální hypotyreóza (CeH) je stav, při kterém je hypotyreóza způsobena nedostatečnou stimulací normálně fungující štítné žlázy. A to buď na úrovni snížené hladiny tyreotropinu (TSH) z hypofýzy (sekundární hypotyreóza), nebo se může jednat o hormon uvolňující tyreotropin (TRH) produkovaný hypothalamem (terciární hypotyreóza). Výskyt je udáván v relativně širokém rozmezí 1 : 16 000 až 1 : 100 000 (v závislosti na použitých diagnostických kritériích a konkrétní hodnocené populaci).

hypotyreoza japraktik

Etiologie

Mezi možné příčiny CeH patří:

  • nádory v oblasti tureckého sedla (makroadenomy, kraniofaryngeomy)
  • infekce (TBC, mykózy, syfilis)
  • traumata (úrazy a operace)
  • ozáření
  • metabolické poruchy (např. hemochromatóza či přetížení železem)
  • vrozené poruchy včetně geneticky podmíněných

Patofyziologicky pak výše uvedené příčiny vedou k CeH následujícími cestami:

  1. poruchy tyreotropní stimulace
  2. snížení množství dostupných molekul TSH
  3. narušení vnitřní aktivity uvolněných molekul TSH

Diagnostika centrální hypotyreózy

U hypotyreózy obecně nacházíme laboratorně sníženou nebo hraniční hodnotu volného thyroxinu (fT4) a volného trijodthyroninu (fT3), u centrální hypotyreózy navíc typicky i sníženou nebo normální hladinu TSH (na rozdíl od periferní hypotyreózy, při níž je hodnota TSH zvýšená). Koncentrace TSH může být výjimečně i mírně zvýšená u pacientů s predominantním defektem hypothalamu. 

Při nálezu nízkého TSH je třeba zkontrolovat TSH, fT4 a fT3 s odstupem 6–8 týdnů.

Při podezření na CeH je indikované odeslání pacienta ke konzultaci k endokrinologovi, v jehož režii probíhá další diagnostika, zejména doplnění MRI pro vyloučení patologického procesu v oblasti tureckého sedla. Častým nálezem bývá v tomto případě i deficit ostatních hypofyzárních hormonů.

Úkolem PL je také odlišení netyreoidální etiologie nízkého/normálního TSH a sníženého/normálního fT4, respektive pátrání po ní. Je nutné myslet zejména na následující možnosti:

  • vliv hospitalizace, závažné netyreoidální onemocnění či tzv. euthyroid sick syndrome (nejčastější příčina u starších a hospitalizovaných osob)
  • lékově navozená suprese TSH při podávání glukokortikoidů, metforminu, antiepileptik, některých antipsychotik nebo užívání kokainu
  • stav po tyreotoxikóze
  • těhotenství (vliv choriového gonadotropinu v I. trimestru)
  • nespecifické snížení TSH (až u 1/3 pacientů dojde k normalizaci hodnot v čase bez zjištění příčiny)

Terapie

Léčba CeH patří výhradně do rukou endokrinologa. Jen pro úplnost dodejme, že základem je substituční terapie levothyroxinem jako v případě periferní hypotyreózy. Jediný rozdíl představuje odlišné monitorování: V případě centrální hypotyreózy nelze použít stanovení koncentrace TSH, ale vyšetřujeme pouze koncentraci fT4.

Závěr

Hlavním úkolem praktického lékaře je vyslovit podezření na hypotyreózu, ať již podle symptomatologie nebo v rámci náhodného záchytu, a při patologických hodnotách zopakovat odběr s odstupem přibližně 2 měsíců. Pokud patologické hodnoty přetrvávají, praktický lékař by měl vyloučit jejich „neendokrinologickou“ etiologii a případně referovat pacienta ke specialistovi k další diagnostice a zahájení terapie.

(zem)

Zdroje:
1. Persani L., Cangiano B., Bonomi M. The diagnosis and management of central hypothyroidism in 2018. Endocr Connect 2019; 8 (2): R44–R54, doi: 10.1530/EC-18-0515. 
2. Límanová Z., Jiskra J. et al. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow