Co vyšetřit při podezření na autoimunitní tyreopatii?

Co vyšetřit při podezření na autoimunitní tyreopatii?

Tyreopatie patří mezi často se vyskytující nemoci, přičemž neléčené nebo nesprávně léčené přinášejí pacientům významná zdravotní rizika. Nejčastějším podkladem hypotyreózy i hypertyreózy je přitom autoimunitní původ. Jak bychom tedy měli postupovat v diagnostice těchto chorob?

Autoimunitní etiologie 

Nejčastější příčinou hypotyreózy je autoimunitní zánět − chronická lymfocytová tyreoiditida. Nejčastější příčinou hypertyreózy u mladších jedinců je potom autoimunitní Gravesova-Basedowova choroba, u starších osob se častěji setkáváme s hyperfunkčními solitárními uzly nebo toxickou polynodózní strumou.

Diagnostika tyreopatií

Anamnéza

V anamnéze se zaměřujeme zejména na následující rizikové faktory:

  • ženské pohlaví
  • rodinná anamnéza (často i ve vzdálenějším příbuzenstvu, nejen v přímé linii)
  • přítomnost jiných autoimunitních onemocnění (diabetes mellitus 1. typu, vitiligo, systémové choroby pojiva, nespecifické střevní záněty, celiakie)
  • stav po ozáření krku, hrudníku či hlavy v minulosti

Dotazujeme se na subjektivní příznaky poruch štítné žlázy:

  • změny hmotnosti
  • poruchy termoregulace
  • tlak na krku
  • bušení srdce
  • dušnost
  • svalová slabost
  • poruchy vyprazdňování
  • psychické obtíže (deprese, nesoustředěnost, plačtivost)
  • poruchy menstruačního cyklu a koncepce, u mužů poruchy potence a fertility

Klinické vyšetření

Při klinickém vyšetření si všímáme následujícího:

  • pohyby pacienta v ordinaci (přemrštěné nebo naopak zpomalené psychomotorické tempo)
  • řeč pacienta (nápadně rychlá, pomalá, setřelá, zhrubělý hlas)
  • kvalita kůže a podkoží
  • vzhled očí (lesk, otoky víček, protruze bulbů)
  • kontrola kardiovaskulárního aparátu se zaměřením na arytmie

Palpační vyšetření štítné žlázy by mělo být zaměřeno na její velikost, bolestivost, přítomnost uzlů. U obézních jedinců s krátkým krkem nebo naopak u štíhlých lidí s dlouhým krkem však může být palpační vyšetření klamavé.

Laboratorní vyšetření

Obecně by laboratorní diagnostika měla probíhat ve dvou fázích. Nejdříve provedeme vyšetření tyreoidální funkce stanovením TSH a fT4 a teprve při potvrzení dysfunkce vyšetřujeme protilátky v rámci pátrání po příčině. Výjimku tvoří těhotné ženy a obtížně mobilní osoby, případně klinicky jasné případy, kdy lze vyšetřit funkční tyreoidální parametry a protilátky již v rámci prvního odběru.

TSH a fT4

Stanovení hladin tyreotropního hormonu (TSH) a volného thyroxinu (fT4) patří k základním nezbytným vyšetřením. Umožňuje rozlišit zvýšenou a sníženou funkci štítné žlázy včetně subklinických forem. Horní hranice TSH stoupá s věkem, a to zhruba od 40 let, o cca 0,3 mIU/l každých 10 let.

Stanovení hladiny volného trijodthyroninu (fT3) k základním vyšetřením nepatří. Je indikované pouze při podezření na hyperfunkci tehdy, jsou-li snížené hladiny TSH a normální fT4.

Tab.  Interpretace výsledků vyšetření TSH a fT4

TSH fT4 Funkce
v referenčních mezích  v referenčních mezích  v normě
nad horní hranicí normy   v referenčních mezích  subklinická hypotyreóza
 nad horní hranicí norm  pod dolní hranicí normy   manifestní hypotyreóza
 pod horní hranicí norm  v referenčních mezích  subklinická hypertyreóza 
 pod horní hranicí normy   nad horní hranicí norm  manifestní hypertyreóza

  

Autoprotilátky proti tyreoperoxidáze (TPO) a tyreoglobulinu (Tg)

Pozitivní anti-TPO protilátky poukazují na přítomnost autoimunitního procesu ve štítné žláze. Jsou pozitivní asi v 80 % případů autoimunitní tyreoiditidy. Protilátky proti Tg se zpravidla vyskytují souběžně s protilátkami proti TPO a jejich stanovení se v rámci rutinního vyšetření nepovažuje za nezbytné. Vyšetřují se pouze tehdy, pokud je přítomná hypotyreóza a anti-TPO protilátky jsou negativní.

Autoprotilátky proti receptoru TSH (TRAK)

Proti receptoru TSH se mohou tvořit stimulující protilátky, které jsou rozhodující v patogenezi Gravesovy-Basedowovy toxikózy, nebo blokující autoprotilátky, jež mohou být příčinou vývoje atrofické tyreoiditidy. U jednoho pacienta však mohou být přítomné oba typy protilátek současně. Hodnota TRAK odráží aktivitu onemocnění, při remisi se normalizuje.

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvuk má v rámci diagnostiky poruch štítné žlázy své nezastupitelné místo − umožňuje posoudit velikost štítné žlázy, její strukturu, echogenitu, ložiskové změny, přítomnost uzlin atd.

(tich)

Zdroje:
1. Šarapatková H. Vyšetření u tyreopatií v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2006; 2: 68–69.
2. Jiskra J. Racionální diagnostika a léčba nemocí štítné žlázy. Medicína pro praxi 2010; 7(4): 167–172. 
3. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.

Doporučené odborné články

Současné možnosti a úskalí léčby mužského hypogonadismu
10. srpna 2022
Kardiologie

Současné možnosti a úskalí léčby mužského hypogonadismu

Mužský hypogonadismus je definován snížením funkce varlat v oblasti sekrece androgenů nebo spermiogeneze, p...
Detail článku arrow
Předoperační příprava pacientů na antiagregační a antikoagulační terapii
10. srpna 2022
Kardiologie

Předoperační příprava pacientů na antiagregační a antikoagulační terapii

Nezanedbatelná část populace užívá z různých indikací antiagregační a antikoagulační terapii. U těchto paci...
Detail článku arrow
Péče o dospělé pacienty na dlouhodobé léčbě systémovými kortikosteroidy v běžné praxi
21. července 2022
Endokrinologie

Péče o dospělé pacienty na dlouhodobé léčbě systémovými kortikosteroidy v běžné praxi

Kortikosteroidy se používají v léčbě zánětlivých a autoimunitních onemocnění snad ve všech odvětvích medicí...
Detail článku arrow