Tyreopatie patří mezi často se vyskytující nemoci, přičemž neléčené nebo nesprávně léčené přinášejí pacientům významná zdravotní rizika. Nejčastějším podkladem hypotyreózy i hypertyreózy je přitom autoimunitní původ. Jak bychom tedy měli postupovat v diagnostice těchto chorob?
Autoimunitní etiologie
Nejčastější příčinou hypotyreózy je autoimunitní zánět − chronická lymfocytová tyreoiditida. Nejčastější příčinou hypertyreózy u mladších jedinců je potom autoimunitní Gravesova-Basedowova choroba, u starších osob se častěji setkáváme s hyperfunkčními solitárními uzly nebo toxickou polynodózní strumou.
Diagnostika tyreopatií
Anamnéza
V anamnéze se zaměřujeme zejména na následující rizikové faktory:
- ženské pohlaví
- rodinná anamnéza (často i ve vzdálenějším příbuzenstvu, nejen v přímé linii)
- přítomnost jiných autoimunitních onemocnění (diabetes mellitus 1. typu, vitiligo, systémové choroby pojiva, nespecifické střevní záněty, celiakie)
- stav po ozáření krku, hrudníku či hlavy v minulosti
Dotazujeme se na subjektivní příznaky poruch štítné žlázy:
- změny hmotnosti
- poruchy termoregulace
- tlak na krku
- bušení srdce
- dušnost
- svalová slabost
- poruchy vyprazdňování
- psychické obtíže (deprese, nesoustředěnost, plačtivost)
- poruchy menstruačního cyklu a koncepce, u mužů poruchy potence a fertility
Klinické vyšetření
Při klinickém vyšetření si všímáme následujícího:
- pohyby pacienta v ordinaci (přemrštěné nebo naopak zpomalené psychomotorické tempo)
- řeč pacienta (nápadně rychlá, pomalá, setřelá, zhrubělý hlas)
- kvalita kůže a podkoží
- vzhled očí (lesk, otoky víček, protruze bulbů)
- kontrola kardiovaskulárního aparátu se zaměřením na arytmie
Palpační vyšetření štítné žlázy by mělo být zaměřeno na její velikost, bolestivost, přítomnost uzlů. U obézních jedinců s krátkým krkem nebo naopak u štíhlých lidí s dlouhým krkem však může být palpační vyšetření klamavé.
Laboratorní vyšetření
Obecně by laboratorní diagnostika měla probíhat ve dvou fázích. Nejdříve provedeme vyšetření tyreoidální funkce stanovením TSH a fT4 a teprve při potvrzení dysfunkce vyšetřujeme protilátky v rámci pátrání po příčině. Výjimku tvoří těhotné ženy a obtížně mobilní osoby, případně klinicky jasné případy, kdy lze vyšetřit funkční tyreoidální parametry a protilátky již v rámci prvního odběru.
TSH a fT4
Stanovení hladin tyreotropního hormonu (TSH) a volného thyroxinu (fT4) patří k základním nezbytným vyšetřením. Umožňuje rozlišit zvýšenou a sníženou funkci štítné žlázy včetně subklinických forem. Horní hranice TSH stoupá s věkem, a to zhruba od 40 let, o cca 0,3 mIU/l každých 10 let.
Stanovení hladiny volného trijodthyroninu (fT3) k základním vyšetřením nepatří. Je indikované pouze při podezření na hyperfunkci tehdy, jsou-li snížené hladiny TSH a normální fT4.
Tab. Interpretace výsledků vyšetření TSH a fT4
| TSH | fT4 | Funkce |
| v referenčních mezích | v referenčních mezích | v normě |
| nad horní hranicí normy | v referenčních mezích | subklinická hypotyreóza |
| nad horní hranicí norm | pod dolní hranicí normy | manifestní hypotyreóza |
| pod horní hranicí norm | v referenčních mezích | subklinická hypertyreóza |
| pod horní hranicí normy | nad horní hranicí norm | manifestní hypertyreóza |
Autoprotilátky proti tyreoperoxidáze (TPO) a tyreoglobulinu (Tg)
Pozitivní anti-TPO protilátky poukazují na přítomnost autoimunitního procesu ve štítné žláze. Jsou pozitivní asi v 80 % případů autoimunitní tyreoiditidy. Protilátky proti Tg se zpravidla vyskytují souběžně s protilátkami proti TPO a jejich stanovení se v rámci rutinního vyšetření nepovažuje za nezbytné. Vyšetřují se pouze tehdy, pokud je přítomná hypotyreóza a anti-TPO protilátky jsou negativní.
Autoprotilátky proti receptoru TSH (TRAK)
Proti receptoru TSH se mohou tvořit stimulující protilátky, které jsou rozhodující v patogenezi Gravesovy-Basedowovy toxikózy, nebo blokující autoprotilátky, jež mohou být příčinou vývoje atrofické tyreoiditidy. U jednoho pacienta však mohou být přítomné oba typy protilátek současně. Hodnota TRAK odráží aktivitu onemocnění, při remisi se normalizuje.
Ultrazvukové vyšetření
Ultrazvuk má v rámci diagnostiky poruch štítné žlázy své nezastupitelné místo − umožňuje posoudit velikost štítné žlázy, její strukturu, echogenitu, ložiskové změny, přítomnost uzlin atd.
(tich)
Zdroje:
1. Šarapatková H. Vyšetření u tyreopatií v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2006; 2: 68–69.
2. Jiskra J. Racionální diagnostika a léčba nemocí štítné žlázy. Medicína pro praxi 2010; 7(4): 167–172.
3. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
