Dispenzarizace a cílové hodnoty léčby u starších pacientů s diabetem

Dispenzarizace a cílové hodnoty léčby u starších pacientů s diabetem

Diabetes mellitus 2. typu postihuje ve stáří až třetinu české populace. Léčebný přístup k seniorovi s diabetem se odvíjí zejména od jeho zdatnosti a soběstačnosti. Úkolem praktického lékaře je záchyt diabetu a dále léčba a dispenzarizace nekomplikovaných pacientů na terapii perorálními antidiabetiky.

Na ostří nože: kompenzace cukrovky a riziko hypoglykémie

Cílem léčby diabetu je normalizace glykémie, a tím předcházení vzniku makro- i mikrovaskulárních komplikací. Jejich riziko stoupá v závislosti na výši hyperglykémií a délce jejich trvání. U starších pacientů je na druhou stranu zvýšené riziko iatrogenní hypoglykémie, zvláště u nemocných na léčbě inzulinem a deriváty sulfonylurey. Riziko hypoglykémií s věkem roste kvůli delšímu trvání onemocnění, častější přítomnosti jaterní a renální insuficience, dále při nepravidelném stravování, hladovění a malnutrici (například ve spojení s onkologickým onemocněním), při nadměrném příjmu alkoholu a při poruše kognitivních funkcí nebo jiných závažných psychických poruchách, například depresi. Proto u seniorů volíme takové cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu, jež s sebou současně nesou minimální riziko hypoglykémie.

Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u seniorů

U zdatných nezávislých seniorů s krátce trvajícím diabetem bez kardiovaskulárních komplikací lze volit přísné hodnoty HbA1c ≤ 45 mmol/mol. V případě hodnot > 53 mmol/mol u těchto nemocných revidujeme léčbu. U pacientů křehkých, s omezenou soběstačností a přidruženými závažnými chorobami jsou za bezpečné považovány hodnoty HbA1c < 60 mmol/mol. U pacientů s anamnézou těžké hypoglykémie, horší životní prognózou, pokročilými komplikacemi a/nebo komorbiditami, kteří jsou obvykle nesoběstační a imobilní, je dostatečnou kompenzací < 70 mmol/mol. Nemocné s výrazně zkrácenou životní prognózou léčíme pouze symptomaticky – snažíme se předcházet hubnutí, žízni a polyurii, ale hodnoty glykémie ani HbA1c nejsou zásadní.

Biologický stav seniorů Cílová hodnota HbA1c 
Zdatní, bez kardiovaskulárních komplikací ≤ 45 mmol/mol
Omezeně soběstační, s přidruženými chorobami ≤ 60 mmol/mol
S pokročilými komplikacemi, četnými komorbiditami, imobilní ≤ 70 mmol/mol
S výrazně zkrácenou životní prognózou symptomatická léčba

Dispenzarizace diabetika

Kontrolu kompenzace provádíme u zdatných seniorů stejně často jako u mladších pacientů, tedy zvláště na začátku léčby 1× za 3 měsíce do dosažení kompenzace diabetu 2. typu. Ve stabilizovaném stavu a po dosažení cílových hodnot HbA1c lze interval prodloužit na 6–12 měsíců.

Součástí kontroly je kromě stanovení glykovaného hemoglobinu:

  • stanovení lačné nebo postprandiální glykémie
  • měření krevního tlaku
  • měření tělesné hmotnosti a stanovení BMI

Jedenkrát ročně pak bývá vhodné doplnit následující:

  • vyšetření elektrolytů, renálních a jaterních parametrů
  • vyšetření močového sedimentu, mikroalbuminurie a proteinurie
  • vyšetření pulzace na tepnách dolních končetin, případně oscilometrické vyšetření tzv. indexu kotníkových tlaků (ABI)
  • vyšetření očního pozadí
  • orientační neurologické a interní vyšetření, EKG

Aktivně pátráme po dalších komplikacích onemocnění: zvláště nás zajímají infekce (kožní, parodontu), postižení trávícího traktu (poruchy motility) nebo erektilní dysfunkce.

U starších pacientů volíme především vyšetření takových diabetických komplikací, které by mohly dotyčného funkčně ohrozit.

Frekvenci vyšetření renálních parametrů je třeba zvýšit při hraničních hodnotách glomerulární filtrace (eGFR). U křehkých pacientů je vhodná kontrola kompenzace diabetu při jiném závažnějším onemocnění nebo při známkách dekompenzace (žízeň, polyurie, ztráta hmotnosti).

(pab)

Zdroj: Karen I., Svačina Š., Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019. 

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow