Dispenzarizace a cílové hodnoty léčby u starších pacientů s diabetem

Dispenzarizace a cílové hodnoty léčby u starších pacientů s diabetem

Diabetes mellitus 2. typu postihuje ve stáří až třetinu české populace. Léčebný přístup k seniorovi s diabetem se odvíjí zejména od jeho zdatnosti a soběstačnosti. Úkolem praktického lékaře je záchyt diabetu a dále léčba a dispenzarizace nekomplikovaných pacientů na terapii perorálními antidiabetiky.

Na ostří nože: kompenzace cukrovky a riziko hypoglykémie

Cílem léčby diabetu je normalizace glykémie, a tím předcházení vzniku makro- i mikrovaskulárních komplikací. Jejich riziko stoupá v závislosti na výši hyperglykémií a délce jejich trvání. U starších pacientů je na druhou stranu zvýšené riziko iatrogenní hypoglykémie, zvláště u nemocných na léčbě inzulinem a deriváty sulfonylurey. Riziko hypoglykémií s věkem roste kvůli delšímu trvání onemocnění, častější přítomnosti jaterní a renální insuficience, dále při nepravidelném stravování, hladovění a malnutrici (například ve spojení s onkologickým onemocněním), při nadměrném příjmu alkoholu a při poruše kognitivních funkcí nebo jiných závažných psychických poruchách, například depresi. Proto u seniorů volíme takové cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu, jež s sebou současně nesou minimální riziko hypoglykémie.

Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u seniorů

U zdatných nezávislých seniorů s krátce trvajícím diabetem bez kardiovaskulárních komplikací lze volit přísné hodnoty HbA1c ≤ 45 mmol/mol. V případě hodnot > 53 mmol/mol u těchto nemocných revidujeme léčbu. U pacientů křehkých, s omezenou soběstačností a přidruženými závažnými chorobami jsou za bezpečné považovány hodnoty HbA1c < 60 mmol/mol. U pacientů s anamnézou těžké hypoglykémie, horší životní prognózou, pokročilými komplikacemi a/nebo komorbiditami, kteří jsou obvykle nesoběstační a imobilní, je dostatečnou kompenzací < 70 mmol/mol. Nemocné s výrazně zkrácenou životní prognózou léčíme pouze symptomaticky – snažíme se předcházet hubnutí, žízni a polyurii, ale hodnoty glykémie ani HbA1c nejsou zásadní.

Biologický stav seniorů Cílová hodnota HbA1c 
Zdatní, bez kardiovaskulárních komplikací ≤ 45 mmol/mol
Omezeně soběstační, s přidruženými chorobami ≤ 60 mmol/mol
S pokročilými komplikacemi, četnými komorbiditami, imobilní ≤ 70 mmol/mol
S výrazně zkrácenou životní prognózou symptomatická léčba

Dispenzarizace diabetika

Kontrolu kompenzace provádíme u zdatných seniorů stejně často jako u mladších pacientů, tedy zvláště na začátku léčby 1× za 3 měsíce do dosažení kompenzace diabetu 2. typu. Ve stabilizovaném stavu a po dosažení cílových hodnot HbA1c lze interval prodloužit na 6–12 měsíců.

Součástí kontroly je kromě stanovení glykovaného hemoglobinu:

  • stanovení lačné nebo postprandiální glykémie
  • měření krevního tlaku
  • měření tělesné hmotnosti a stanovení BMI

Jedenkrát ročně pak bývá vhodné doplnit následující:

  • vyšetření elektrolytů, renálních a jaterních parametrů
  • vyšetření močového sedimentu, mikroalbuminurie a proteinurie
  • vyšetření pulzace na tepnách dolních končetin, případně oscilometrické vyšetření tzv. indexu kotníkových tlaků (ABI)
  • vyšetření očního pozadí
  • orientační neurologické a interní vyšetření, EKG

Aktivně pátráme po dalších komplikacích onemocnění: zvláště nás zajímají infekce (kožní, parodontu), postižení trávícího traktu (poruchy motility) nebo erektilní dysfunkce.

U starších pacientů volíme především vyšetření takových diabetických komplikací, které by mohly dotyčného funkčně ohrozit.

Frekvenci vyšetření renálních parametrů je třeba zvýšit při hraničních hodnotách glomerulární filtrace (eGFR). U křehkých pacientů je vhodná kontrola kompenzace diabetu při jiném závažnějším onemocnění nebo při známkách dekompenzace (žízeň, polyurie, ztráta hmotnosti).

(pab)

Zdroj: Karen I., Svačina Š., Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019. 

Doporučené odborné články

Do jaké míry dodržují pacienti s arteriální hypertenzí léčebný režim?
3. června 2021
Kardiologie

Do jaké míry dodržují pacienti s arteriální hypertenzí léčebný režim?

Hypertenze
Detail článku arrow