Dispenzární péče o diabetika

Dispenzární péče o diabetika

Diabetes mellitus (DM) v současnosti představuje onemocnění s narůstající prevalencí. Odhaduje se, že v Česku je přibližně 1 milion diagnostikovaných diabetiků a kolem 2 % populace o své diagnóze neví. Péče o diabetika kromě samotné terapie základního onemocnění zahrnuje také předcházení komplikacím a léčbu řady přidružených onemocnění.

Dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL

Praktický lékař pro dospělé se setká především se záchytem DM 2. typu. Spíše zřídka se objeví případy mladých dospělých s primomanifestací DM 1. typu, kde se většinou jedná o formu LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Diagnostiku diabetu podrobněji rozebírají doporučené postupy odborných společností (viz zdroje). V článku se zaměříme především na problematiku dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL, která je důležitá pro časný záchyt komplikací DM.

Pacienti s DM 1. typu

  • Jsou dispenzarizováni diabetologem.
  • Při záchytu DM u mladého dospělého je nutné myslet na DM 1. typu a pacienta podle stavu a kompenzace odeslat k diabetologovi nebo do nemocničního zařízení.

Pacienti s DM 2. typu

  • Mohou být dispenzarizováni a léčeni PL.
  • U pacienta s diagnózou DM rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pacient může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má-li diabetolog, internista či jiný specialista pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že jde o dispenzarizaci.
  • Čerstvě diagnostikovaného pacienta předá všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, k dispenzarizaci do diabetologické ordinace.
  • U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM2 a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pojištěnec za 6 měsíců hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) > 53 mmol/ mol, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace. V případě, že má pacient i za 12 měsíců HbA1c > 53 mmol/mol, odesílá jej ke konzultaci nebo dispenzarizaci stran komplexní péče.
  • V případě vyčerpání léčebných možností PL je pacient odeslán k diabetologovi.
  • Pokud je na základě DP u pacienta vhodná léčba přípravkem, který je preskripčně omezen (např. pokud je jako lék 2. volby vhodný inhibitor SGLT2 nebo agonista GLP-1R), je vhodné jej odeslat k diabetologovi.

Dispenzární prohlídka

Zpočátku jsou vhodné dispenzární prohlídky každé 3 měsíce, u stabilizovaných pacientů každých 6 měsíců.

Tab.  Doporučená náplň dispenzární prohlídky diabetika a četnost vyšetření

Výkon Četnost
Glykémie nalačno nebo postprandiální
  • každá dispenzární prohlídka 
Krevní tlak
Hmotnost, výpočet BMI

Inspekce a vyšetření dolních končetin, zaměření na defekty, trofické změny

Glykovaný hemoglobin
  • 1× za 3 měsíce do dosažení cílové hodnoty, dále 1× za 6 měsíců
Výpočet eGFR (rovnice CKD-EPI)
  • 1× ročně u všech
  • 2× ročně při eGF ≤ 60 ml/min
  • 2−3× ročně nebo častěji při eGF < 30 ml/min
Lipidogram, jaterní testy, Na, K, Cl, urea, kreatinin
  • 1× ročně
Krevní obraz
Moč chemicky a sediment
Mikroalbuminurie/proteinurie
Vyšetření pulzací periferních tepen dolních končetin, případně měření ABI na dolních končetinách
Oční vyšetření (oftalmologem)

Interní a orientační neurologické vyšetření:

  • včetně palpací periferních tepen, poslech stehenních a krčních tepen
  • zaměřené na projevy polyneuropatie − při dostupnosti vyšetření ladičkou nebo monofilamentem, vyšetření stoje a chůze
EKG
TSH, fT4
  • při záchytu dyslipidémie
  • při podezření na tyreopatii

Cílové hodnoty kompenzace

Glykémie v kapilární krvi Kompenzace
vynikající přijatelná špatná
nalačno/před jídlem (mmol/l) 4−6,0 6,0−7,0 > 7,0
postprandiální 1−2 hodiny po jídle (mmol/l) 5−7,5 7,5−9,0 > 9,0
Glykovaný hemoglobin (mmol/mol) < 45 45−53 > 53

Kompenzace nemusí být přísná u všech pacientů. Je potřeba individuálně zvážit riziko hypoglykémie, závažnost komorbidit a křehkost pacienta. Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu se proto mohou pohybovat v rozmezí 53−70 mmol/mol. Zejména senioři se závažnějšími komorbiditami (např. komplikovaná ICHS či ICHDK, pokročilé chronické onemocnění ledvin, demence, malnutrice) a kratší předpokládanou délkou života nevyžadují těsnou kompenzaci DM. 

Komorbidity a komplikace

Pátráme pro projevech diabetické neuropatie, nefropatie a retinopatie. Snažíme se o prevenci syndromu diabetické nohy (inspekce, edukace). Hlídáme krevní tlak a lipidogram. Snažíme se pacientům pomoci v zanechání kouření. Při záchytu hypertenze u diabetika bychom měli začít s léčbou vždy. Diabetici bez dalších komorbidit jsou minimálně ve středním celkovém kardiovaskulárním riziku, proto je jejich cílová hladina LDL-c < 2,6 mmol/l. Dále je nutné myslet na to, že diabetici mají zvýšené riziko makrovaskulárních komplikací, kam patří zejména ischemická choroba srdeční, onemocnění periferních tepen a cévní mozková příhoda. 

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. a kol. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021.
2. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S15−S33, doi: 10.2337/dc21-S002. 
3. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S111−S124, doi: 10.2337/dc21-S009.
4. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125−S150, doi: 10.2337/dc21-S010. 
5. Šumník Z., Průhová Š. LADA a MODY: Jak je poznáme? Medicína pro praxi 2016; 13 (1): 26−29.

Doporučené odborné články

Medicína před a za mřížemi: Adeptem na práci ve vězeňském zdravotnictví by měl být zformovaný lékař
29. června 2022

Medicína před a za mřížemi: Adeptem na práci ve vězeňském zdravotnictví by měl být zformovaný lékař

Láká vás práce vězeňského lékaře? Jakou kvalifikaci byste měli mít a jak vlastně vypadá zdravotní péče za z...
Detail článku arrow
Léky v těhotenství přehledně
16. června 2022

Léky v těhotenství přehledně

Farmakoterapie gravidních žen je velmi citlivou oblastí, která vyžaduje pečlivé posouzení přínosů a rizik p...
Detail článku arrow
Nejčastější deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře. Jaké máme možnosti léčby?
21. dubna 2022
Diabetologie

Nejčastější deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře. Jaké máme možnosti léčby?

Deformity přednoží jsou v populaci velmi časté, řada pacientů však do ordinace přichází až z důvodu dlouhol...
Detail článku arrow