Diabetes mellitus (DM) v současnosti představuje onemocnění s narůstající prevalencí. Odhaduje se, že v Česku je přibližně 1 milion diagnostikovaných diabetiků a kolem 2 % populace o své diagnóze neví. Péče o diabetika kromě samotné terapie základního onemocnění zahrnuje také předcházení komplikacím a léčbu řady přidružených onemocnění.
Dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL
Praktický lékař pro dospělé se setká především se záchytem DM 2. typu. Spíše zřídka se objeví případy mladých dospělých s primomanifestací DM 1. typu, kde se většinou jedná o formu LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Diagnostiku diabetu podrobněji rozebírají doporučené postupy odborných společností (viz zdroje). V článku se zaměříme především na problematiku dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL, která je důležitá pro časný záchyt komplikací DM.
Pacienti s DM 1. typu
- Jsou dispenzarizováni diabetologem.
- Při záchytu DM u mladého dospělého je nutné myslet na DM 1. typu a pacienta podle stavu a kompenzace odeslat k diabetologovi nebo do nemocničního zařízení.
Pacienti s DM 2. typu
- Mohou být dispenzarizováni a léčeni PL.
- U pacienta s diagnózou DM rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pacient může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má-li diabetolog, internista či jiný specialista pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že jde o dispenzarizaci.
- Čerstvě diagnostikovaného pacienta předá všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, k dispenzarizaci do diabetologické ordinace.
- U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM2 a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pojištěnec za 6 měsíců hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) > 53 mmol/ mol, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace. V případě, že má pacient i za 12 měsíců HbA1c > 53 mmol/mol, odesílá jej ke konzultaci nebo dispenzarizaci stran komplexní péče.
- V případě vyčerpání léčebných možností PL je pacient odeslán k diabetologovi.
- Pokud je na základě DP u pacienta vhodná léčba přípravkem, který je preskripčně omezen (např. pokud je jako lék 2. volby vhodný inhibitor SGLT2 nebo agonista GLP-1R), je vhodné jej odeslat k diabetologovi.
Dispenzární prohlídka
Zpočátku jsou vhodné dispenzární prohlídky každé 3 měsíce, u stabilizovaných pacientů každých 6 měsíců.
Tab. Doporučená náplň dispenzární prohlídky diabetika a četnost vyšetření
| Výkon | Četnost |
| Glykémie nalačno nebo postprandiální |
|
| Krevní tlak | |
| Hmotnost, výpočet BMI | |
|
Inspekce a vyšetření dolních končetin, zaměření na defekty, trofické změny |
|
| Glykovaný hemoglobin |
|
| Výpočet eGFR (rovnice CKD-EPI) |
|
| Lipidogram, jaterní testy, Na, K, Cl, urea, kreatinin |
|
| Krevní obraz | |
| Moč chemicky a sediment | |
| Mikroalbuminurie/proteinurie | |
| Vyšetření pulzací periferních tepen dolních končetin, případně měření ABI na dolních končetinách | |
| Oční vyšetření (oftalmologem) | |
|
Interní a orientační neurologické vyšetření:
|
|
| EKG | |
| TSH, fT4 |
|
Cílové hodnoty kompenzace
| Glykémie v kapilární krvi | Kompenzace | ||
| vynikající | přijatelná | špatná | |
| nalačno/před jídlem (mmol/l) | 4−6,0 | 6,0−7,0 | > 7,0 |
| postprandiální 1−2 hodiny po jídle (mmol/l) | 5−7,5 | 7,5−9,0 | > 9,0 |
| Glykovaný hemoglobin (mmol/mol) | < 45 | 45−53 | > 53 |
Kompenzace nemusí být přísná u všech pacientů. Je potřeba individuálně zvážit riziko hypoglykémie, závažnost komorbidit a křehkost pacienta. Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu se proto mohou pohybovat v rozmezí 53−70 mmol/mol. Zejména senioři se závažnějšími komorbiditami (např. komplikovaná ICHS či ICHDK, pokročilé chronické onemocnění ledvin, demence, malnutrice) a kratší předpokládanou délkou života nevyžadují těsnou kompenzaci DM.
Komorbidity a komplikace
Pátráme pro projevech diabetické neuropatie, nefropatie a retinopatie. Snažíme se o prevenci syndromu diabetické nohy (inspekce, edukace). Hlídáme krevní tlak a lipidogram. Snažíme se pacientům pomoci v zanechání kouření. Při záchytu hypertenze u diabetika bychom měli začít s léčbou vždy. Diabetici bez dalších komorbidit jsou minimálně ve středním celkovém kardiovaskulárním riziku, proto je jejich cílová hladina LDL-c < 2,6 mmol/l. Dále je nutné myslet na to, že diabetici mají zvýšené riziko makrovaskulárních komplikací, kam patří zejména ischemická choroba srdeční, onemocnění periferních tepen a cévní mozková příhoda.
(iro)
Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. a kol. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021.
2. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S15−S33, doi: 10.2337/dc21-S002.
3. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S111−S124, doi: 10.2337/dc21-S009.
4. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125−S150, doi: 10.2337/dc21-S010.
5. Šumník Z., Průhová Š. LADA a MODY: Jak je poznáme? Medicína pro praxi 2016; 13 (1): 26−29.
