Dispenzární péče o diabetika

Dispenzární péče o diabetika

Diabetes mellitus (DM) v současnosti představuje onemocnění s narůstající prevalencí. Odhaduje se, že v Česku je přibližně 1 milion diagnostikovaných diabetiků a kolem 2 % populace o své diagnóze neví. Péče o diabetika kromě samotné terapie základního onemocnění zahrnuje také předcházení komplikacím a léčbu řady přidružených onemocnění.

Dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL

Praktický lékař pro dospělé se setká především se záchytem DM 2. typu. Spíše zřídka se objeví případy mladých dospělých s primomanifestací DM 1. typu, kde se většinou jedná o formu LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Diagnostiku diabetu podrobněji rozebírají doporučené postupy odborných společností (viz zdroje). V článku se zaměříme především na problematiku dispenzarizace diabetiků v ordinaci PL, která je důležitá pro časný záchyt komplikací DM.

Pacienti s DM 1. typu

  • Jsou dispenzarizováni diabetologem.
  • Při záchytu DM u mladého dospělého je nutné myslet na DM 1. typu a pacienta podle stavu a kompenzace odeslat k diabetologovi nebo do nemocničního zařízení.

Pacienti s DM 2. typu

  • Mohou být dispenzarizováni a léčeni PL.
  • U pacienta s diagnózou DM rozhoduje o dispenzarizaci v souladu s § 31 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, výhradně jeho registrující lékař, jímž je všeobecný praktický lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pacient může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Má-li diabetolog, internista či jiný specialista pojištěnce převzít do dispenzarizace, musí všeobecný praktický lékař před odesláním pojištěnce vyplnit tiskopis 06k (Poukaz na vyšetření/ošetření) nebo výměnný list, kde uvede důvod pro předání do péče – tedy že jde o dispenzarizaci.
  • Čerstvě diagnostikovaného pacienta předá všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, k dispenzarizaci do diabetologické ordinace.
  • U čerstvě diagnostikovaného pacienta s DM2 a bez přidružených komplikací zahajuje terapii všeobecný praktický lékař, u kterého je pacient registrován, a dispenzarizuje jej. V případě, že má pojištěnec za 6 měsíců hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA1c) > 53 mmol/ mol, odesílá jej ke konzultaci či dispenzarizaci do diabetologické ordinace. V případě, že má pacient i za 12 měsíců HbA1c > 53 mmol/mol, odesílá jej ke konzultaci nebo dispenzarizaci stran komplexní péče.
  • V případě vyčerpání léčebných možností PL je pacient odeslán k diabetologovi.
  • Pokud je na základě DP u pacienta vhodná léčba přípravkem, který je preskripčně omezen (např. pokud je jako lék 2. volby vhodný inhibitor SGLT2 nebo agonista GLP-1R), je vhodné jej odeslat k diabetologovi.

Dispenzární prohlídka

Zpočátku jsou vhodné dispenzární prohlídky každé 3 měsíce, u stabilizovaných pacientů každých 6 měsíců.

Tab.  Doporučená náplň dispenzární prohlídky diabetika a četnost vyšetření

Výkon Četnost
Glykémie nalačno nebo postprandiální
  • každá dispenzární prohlídka 
Krevní tlak
Hmotnost, výpočet BMI

Inspekce a vyšetření dolních končetin, zaměření na defekty, trofické změny

Glykovaný hemoglobin
  • 1× za 3 měsíce do dosažení cílové hodnoty, dále 1× za 6 měsíců
Výpočet eGFR (rovnice CKD-EPI)
  • 1× ročně u všech
  • 2× ročně při eGF ≤ 60 ml/min
  • 2−3× ročně nebo častěji při eGF < 30 ml/min
Lipidogram, jaterní testy, Na, K, Cl, urea, kreatinin
  • 1× ročně
Krevní obraz
Moč chemicky a sediment
Mikroalbuminurie/proteinurie
Vyšetření pulzací periferních tepen dolních končetin, případně měření ABI na dolních končetinách
Oční vyšetření (oftalmologem)

Interní a orientační neurologické vyšetření:

  • včetně palpací periferních tepen, poslech stehenních a krčních tepen
  • zaměřené na projevy polyneuropatie − při dostupnosti vyšetření ladičkou nebo monofilamentem, vyšetření stoje a chůze
EKG
TSH, fT4
  • při záchytu dyslipidémie
  • při podezření na tyreopatii

Cílové hodnoty kompenzace

Glykémie v kapilární krvi Kompenzace
vynikající přijatelná špatná
nalačno/před jídlem (mmol/l) 4−6,0 6,0−7,0 > 7,0
postprandiální 1−2 hodiny po jídle (mmol/l) 5−7,5 7,5−9,0 > 9,0
Glykovaný hemoglobin (mmol/mol) < 45 45−53 > 53

Kompenzace nemusí být přísná u všech pacientů. Je potřeba individuálně zvážit riziko hypoglykémie, závažnost komorbidit a křehkost pacienta. Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu se proto mohou pohybovat v rozmezí 53−70 mmol/mol. Zejména senioři se závažnějšími komorbiditami (např. komplikovaná ICHS či ICHDK, pokročilé chronické onemocnění ledvin, demence, malnutrice) a kratší předpokládanou délkou života nevyžadují těsnou kompenzaci DM. 

Komorbidity a komplikace

Pátráme pro projevech diabetické neuropatie, nefropatie a retinopatie. Snažíme se o prevenci syndromu diabetické nohy (inspekce, edukace). Hlídáme krevní tlak a lipidogram. Snažíme se pacientům pomoci v zanechání kouření. Při záchytu hypertenze u diabetika bychom měli začít s léčbou vždy. Diabetici bez dalších komorbidit jsou minimálně ve středním celkovém kardiovaskulárním riziku, proto je jejich cílová hladina LDL-c < 2,6 mmol/l. Dále je nutné myslet na to, že diabetici mají zvýšené riziko makrovaskulárních komplikací, kam patří zejména ischemická choroba srdeční, onemocnění periferních tepen a cévní mozková příhoda. 

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. a kol. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021.
2. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S15−S33, doi: 10.2337/dc21-S002. 
3. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S111−S124, doi: 10.2337/dc21-S009.
4. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes − 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125−S150, doi: 10.2337/dc21-S010. 
5. Šumník Z., Průhová Š. LADA a MODY: Jak je poznáme? Medicína pro praxi 2016; 13 (1): 26−29.

Doporučené odborné články

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?
22. září 2021
Kardiologie

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?

Metabolický syndrom
Betablokátory (BB) mají své pevné místo v léčbě chronické ischemické choroby srdeční (ICHS), chronického sr...
Detail článku arrow
Léčba radiojódem − indikace a průběh
12. ledna 2022
Endokrinologie

Léčba radiojódem − indikace a průběh

Tato léčebná modalita patří do kompetencí specialistů v oboru endokrinologie a nukleární medicíny. Praktick...
Detail článku arrow
Co vyšetřit při podezření na autoimunitní tyreopatii?
12. ledna 2022
Endokrinologie

Co vyšetřit při podezření na autoimunitní tyreopatii?

Tyreopatie
Tyreopatie patří mezi často se vyskytující nemoci, přičemž neléčené nebo nesprávně léčené přinášejí pacient...
Detail článku arrow