Do jaké míry betablokátory snižují úmrtnost u pacientů se srdečním selháním a sinusovým rytmem?

Do jaké míry betablokátory snižují úmrtnost u pacientů se srdečním selháním a sinusovým rytmem?

Betablokátory (BB) jsou součástí rutinní léčby v mnoha kardiovaskulárních (KV) indikacích včetně srdečního selhání (HF). Kromě přínosů podávání BB pacientů s HF v sinusovém rytmu se následující text zaměřuje také na jejich využití u nemocných s HF a jednotlivým kardiovaskulárními i nekardiovaskulárními komorbiditami.

Srdeční selhání 

Výhody a účinnost medikace betablokátory zhodnotila rozsáhlá metaanalýza s daty nashromážděnými za takřka 6 desetiletí jejich používání v klinické praxi. Prospektivně navržený přehled zahrnující několik stovek randomizovaných kontrolních studií (RCT) zkoumal mimo jiné důkazy o přínosech a rizicích BB v léčbě HF. Zahrnoval i 66 randomizovaných kontrolovaných studií s pacienty se srdečním selháním (n = 35 383). 

Analýza dat z 11 RCT prokázala významné snížení celkové mortality pacientů se sinusovým rytmem (13 833 účastníků; relativní riziko [RR] 0,76; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,70–0,82) bez ohledu na věk, pohlaví a dosaženou srdeční frekvenci, nikoli však u nemocných s fibrilací síní a ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≥ 50 %. U pacientů se sinusovým rytmem a srdečním selháním se sníženou EF LK (HFrEF) bylo při podávání BB zjištěno i významné snížení KV mortality a hospitalizací pro HF v porovnání s kontrolami. 

Kontraindikace betablokátorů 

Z hlediska kontraindikací poukazují současné výstupy z klinické praxe na nedostatečné využívání BB u některých pacientů s HFrEF a komplexními komorbiditami, a to i přes nepřítomnost kontraindikací a prognostickou povahu BB zachovanou nezávisle na komorbiditách pacienta. 

   

Tab. 1  Kontraindikace a zvýšená pozornost při užití BB

Kontraindikace
  • těžké astma (CHOPN není kontraindikací; nezávažné astma je relativní kontraindikací a v tomto případě je preferován bisoprolol, metoprolol, nebivolol)
  • AV blokáda II.−III. stupně (při absenci permanentního kardiostimulátoru)
Zvýšená pozornost
  • těžké/pokročilé HF
  • aktuální nebo nedávné (< 4 týdny) zhoršení HF, srdeční blokáda, srdeční frekvence < 60 tepů/min
  • přetrvávající známky kongesce, hypotenze (systolický < 90 mmHg), zvýšený jugulární žilní tlak, ascites, periferní edém (před zahájením léčby BB by měla být snaha o uvolnění městnání a dosažení euvolémie)

Pozn.: CHOPN − chronická obstrukční plicní nemoc; AV − atrioventrikulární; HF − srdeční selhání.

   

Betablokátory v léčbě HF s komorbiditami

Jednotlivé BB lze využít u pacientů s HF a chronickou obstrukční plicní nemocí (bisoprolol, metoprolol, nebivolol), diabetem (karvedilol, nebivolol), fibrilací síní (metoprolol, bisoprolol, nebivolol, karvedilol), erektilní dysfunkcí (bisoprolol, nebivolol) a nemoci periferních tepen. 

K dosažení plného prognostického přínosu BB je nezbytná dostatečná znalost interakcí lék − nemoc a postupná titrace na maximální tolerovanou dávku.

   

Tab. 2  BB doporučené pro pacienty s HF a konkrétními komorbiditami

Komorbidita    Betablokátor
CHOPN bisoprolol, metoprolol, nebivolol
diabetes karvedilol, nebivolol
fibrilace síní metoprolol, bisoprolol, nebivolol, karvedilol (v tomto pořadí)
erektilní dysfunkce bisoprolol, nebivolol
periferní cévní onemocnění nebivolol

   

V těchto případech lze léčbu zahájit v doporučených počátečních dávkách s návaznou titrací každé 2 týdny se zvláštní pozorností věnovanou možnému výskytu bradykardie (< 60 tepů/min) nebo symptomatické hypotenze (systolický tlak < 90 mmHg), jež mohou vést k omezení zvyšování dávky.

   

Tab. 3  Doporučené dávkování BB v léčbě HFrEF

Betablokátor AR aktivita Iniciační dávka (mg/den) Cílová dávka (mg/den)
bisoprolol        β1-selektivní  1,25 mg  10 mg
karvedilol        β12 6,25 mg 50–100 mg
metoprolol        β1-selektivní 12,5–25 g 200 mg
nebivolol          β1-selektivní 1,25 mg  10 mg

Pozn.: AR − adrenergní receptor.

  

Závěr

Betablokátory jsou základním pilířem farmakologického přístupu v léčbě HFrEF s významným vlivem na dlouhodobou prognózu pacientů. Shromážděná data celosvětově publikovaná v průběhu několika desetiletí potvrdila, že BB významně snižují úmrtnost u pacientů se srdečním selháním v sinusovém rytmu. Přítomnost komorbidit nemusí nutně omezovat využití BB; dostatečná znalost lékových interakcí a postupná titrace by měly vést k individualizovanému a cílenému přístupu k terapii. 

(lexi)

Zdroje: 
1. Paolillo S., DellAversana S., Esposito I. et al. The use of β-blockers in patients with heart failure and comorbidities: doubts, certainties and unsolved issues. Eur J Intern Med 2021; 88: 9–14, doi: 10.1016/j.ejim.2021.03.035.
2. Ziff O., Samra M., Howard J. et al. Beta-blocker efficacy across different cardiovascular indications: an umbrella review and meta-analytic assessment. BMC Medicine 2020; 18: 103, doi: doi.org/10.1186/s12916-020-01564-3.

Doporučené odborné články

Aktuální poznatky k léčbě gestačního diabetu a DM2 v těhotenství metforminem
4. března 2024
Diabetologie

Aktuální poznatky k léčbě gestačního diabetu a DM2 v těhotenství metforminem

Diabetes mellitus 2. typu
Nedávné přehledové práce dokládají, že metformin je bezpečnou alternativou inzulinu v léčbě diabetu v těhot...
Detail článku arrow
Do jaké míry betablokátory snižují úmrtnost u pacientů se srdečním selháním a sinusovým rytmem?
27. února 2024
Kardiologie

Do jaké míry betablokátory snižují úmrtnost u pacientů se srdečním selháním a sinusovým rytmem?

Betablokátory (BB) jsou součástí rutinní léčby v mnoha kardiovaskulárních (KV) indikacích včetně srdečního...
Detail článku arrow