Doporučení ADA pro screening a léčbu mikrovaskulárních komplikací diabetu

Doporučení ADA pro screening a léčbu mikrovaskulárních komplikací diabetu

V následujícím přehledu shrnujeme klíčové body standardu péče o pacienty s diabetem týkající se prevence, screeningu a léčby mikrovaskulárních komplikací a diabetické nohy dle mezioborového výboru expertů Americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2021 s aktualizací z ledna 2023.

Úvod

Tato doporučení se týkají dospělých pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Podle kvality důkazů, ze kterých vycházejí, jsou klasifikována do těchto úrovní:

  • A – jasné zobecnitelné důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií s dobrým designem a dostatečnou silou.
  • B – podpůrné důkazy z kohortových studií s dobrým designem.
  • C ­– podpůrné důkazy z nedostatečně kontrolovaných nebo nekontrolovaných studií.
  • E – konsenzus expertů nebo klinické zkušenosti (pokud chybějí důkazy z klinických studií).

Úroveň důkazů uvádíme u každého doporučení v závorce.

Chronické onemocnění ledvin (CKD)

Screening a monitorování

  • Nejméně 1× ročně stanovení albuminu v moči (ACR − poměr albumin/kreatinin) a eGFR u pacientů s DM1 trvajícím ≥ 5 let a u všech pacientů s DM2 (B).
  • Monitorování 2× ročně u pacientů s ACR > 300 mg/g nebo s eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2 (B).

Léčba

  • Optimální kompenzace glykémie ke zpomalení progrese CKD (A).
  • U pacientů s DM2 a CKD s eGRF ≥ 20 ml/min/1,73 m2 a ACR ≥ 200 mg/g zvážit inhibitory SGLT2 (glifloziny). Ty mohou být účinné také u pacientů s hodnotou ACR < 200 mg/g (B). Tuto léčbu je vhodné zvážit i z důvodu snížení kardiovaskulárního (KV) rizika (A).
  • U pacientů s CKD a zvýšeným KV rizikem snižují agonisté receptorů GLP-1 výskyt albuminurie, její progrese a KV příhod (A).
  • Optimalizace kompenzace krevního tlaku (TK) ke snížení rizika nebo zpomalení progrese CKD (A).
  • Nevysazovat blokátory renin-angiotenzinového systému (RAS) z důvodu mírného zvýšení sérového kreatininu (< 30 %) při absenci objemové deplece (A).
  • U pacientů s CKD bez dialýzy má být denní příjem bílkovin asi 0,8 g/kg. U dialyzovaných by měl být příjem proteinů vyšší (B).
  • U pacientů s hypertenzí (mimo těhotné ženy) je doporučen inhibitor RAS při mírném zvýšení ACR (30–299 mg/g) (B). U pacientů s ACR ≥ 300 mg/g nebo eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 platí silné doporučení podávat inhibitor RAS (A).
  • Při podávání inhibitoru RAS nebo diuretika pravidelně monitorovat sérový kreatinin a draslík (B).
  • Inhibitor RAS není doporučen v primární prevenci CKD u pacientů s normální hodnotou TK, ACR a eGFR (A).
  • Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) se doporučují k ochraně ledvin a kardiovaskulární protekci spolu s dalšími léky, nikoliv jako alternativa při jejich neúčinnosti.
  • K nefrologovi je třeba odeslat pacienty s eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (A) a pacienty s trvale stoupajícím ACR nebo trvale klesající eGFR.
  • V případě nejistoty ohledně etiologie onemocnění ledvin nebo rychle progredujícího onemocnění ledvin odeslat pacienta k nefrologovi (A).

Diabetická retinopatie (DR)

Prevence

  • Optimalizace kompenzace glykémie, TK a lipidového profilu ke snížení rizika vzniku nebo zpomalení progrese DR (A).

Screening

  • Komplexní oční vyšetření u oftalmologa s dilatací pupily do 5 let od diagnózy DM1 nebo při stanovení diagnózy DM2 (B).
  • Při absenci DR a dobré kompenzaci glykémie, screening 1× za 1–2 roky, u pacientů s DR screening s dilatací pupily ≥ 1× ročně, při progredující DR nebo ohrožení zraku častěji (B).
  • Pro zvýšení dostupnosti oftalmologického screeningu DR lze využít programy fotografie fundu se vzdáleným odečtem. V indikovaných případech má navazovat komplexní oční vyšetření (B).
  • Ženy s DM1 či DM2, které plánují těhotenství nebo otěhotní, potřebují konzultaci ohledně rizika vzniku/progrese DR. Oční vyšetření má proběhnout před otěhotněním nebo v I. trimestru, poté v každém trimestru a 1 rok po porodu dle stupně retinopatie (B).

Léčba

  • Rychle odeslat pacienty s makulárním edémem, těžkou neproliferativní nebo jakoukoliv proliferativní DR ke zkušenému oftalmologovi (A).
  • U pacientů s vysoce rizikovou proliferativní DR a v některých případech i těžkou neproliferativní DR je ke snížení rizika ztráty zraku indikovaná panretinální fotokoagulační terapie (A).
  • U pacientů s proliferativní DR je ke snížení rizika ztráty zraku indikovaná také intravitreální injekce anti-VEGF látky, která prokázala noninferiotritu vůči panretinální fotokoagulaci (A).
  • Intravitreální injekce anti-VEGF látky jsou indikované u diabetického makulárního edému zasahujícího okolí fovey (A).
  • Přítomnost DR není kontraindikací podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), protože ASA nezvyšuje riziko retinálního krvácení (A).

Neuropatie

Screening

  • Vyšetření na přítomnost diabetické neuropatie má být provedeno v době stanovení diagnózy DM2, 5 let po stanovení diagnózy DM1 a poté 1× ročně (B).
  • Vyšetření distální symetrické polyneuropatie má zahrnovat pečlivou anamnézu a buď test čití teploty, nebo dotekového čití (funkce tenkých vláken) a dále test vibračního čití pomocí 128Hz ladičky (funkce silných vláken). U všech pacientů je třeba každoročně provést test 10g filamentem na ploskách k identifikaci rizika ulcerace či amputace (B).
  • Projevy a příznaky autonomní neuropatie je třeba vyšetřit u pacientů s diabetem při stanovení diagnózy DM2 a 5 let po stanovení diagnózy DM1, poté nejméně 1× ročně a také při zjištění jiných mikrovaskulárních komplikací, zejména onemocnění ledvin a periferní neuropatie. Screening má zahrnovat dotaz na ortostatické závratě, synkopy nebo na suchou popraskanou kůži končetinách. Známky autonomní neuropatie zahrnují ortostatickou hypotenzi, klidovou tachykardii a suchou a popraskanou kůži na končetinách (E).

Léčba

  • Optimalizace kompenzace glykémie v prevenci nebo oddálení rozvoje neuropatie u DM1 (A) a ke zpomalení progrese neuropatie u DM2 (C).
  • Léčba dalších modifikovatelných rizikových faktorů (např. dyslipidémie a hypertenze) může být přínosem v prevenci diabetické periferní neuropatie u DM2 a může snížit riziko její progrese u DM1 (B).
  • Je třeba vyšetřit a léčit pacienty s cílem zmírnit bolest u diabetické periferní neuropatie (B), příznaky autonomní neuropatie a zlepšit kvalitu života (E).
  • K iniciální farmakologické léčbě neuropatické bolesti u DM jsou doporučeny gabapentinoidy, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva (TCA) a blokátory sodíkových kanálů (A).
  • K neurologovi nebo specialistovi na léčbu bolesti je třeba odeslat pacienty, u nichž není dosaženo kontroly bolesti v rámci péče ošetřujícího lékaře (E).

Péče o diabetickou nohu

  • Komplexní vyšetření nohou nejméně 1× ročně z důvodu identifikace rizikových faktorů ulcerace či amputace (B).
  • U pacientů se snížením citlivosti nebo po předchozí ulceraci/amputaci je nutné vyšetření na každé návštěvě (B).
  • Je potřeba znát anamnézu ulcerací, amputací, Charcotovy nohy, cévních operací, kouření, retinopatie a onemocnění ledvin a vyšetřit stávající příznaky neuropatie (bolest, pálení, necitlivost) i cévních onemocnění (únavnost dolních končetin, klaudikace) (B).
  • Vyšetření má zahrnovat inspekci kůže, posouzení deformit nohou, neurologické vyšetření (10g monofilamentem plus čití doteku, tepla nebo vibrací) a vyšetření arteriální pulzace na dolních končetinách i nohou (B).
  • Iniciální screening ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) má zahrnovat palpaci pulzu na dolních končetinách, posouzení času opětovného plnění kapilár, ruboru při svěšení končetiny, bledosti při elevaci končetiny a doby plnění žil. U pacientů s únavou dolních končetin, klaudikacemi, klidovou bolesti, která odezní při svěšení končetiny, nebo s absencí hmatné pulzace na noze je třeba stanovit index kotníkových tlaků (ABI) a případně provést další cévní vyšetření (B).
  • U pacientů s ulceracemi a vysokým rizikem (na dialýze, s Charcotovou nohou, po předchozí ulceraci/amputaci nebo s ICHDK) je vhodný multidisciplinární přístup (B).
  • Pacienty, kteří kouří, mají v anamnéze komplikace na dolních končetinách, ztrátu ochranného čití, strukturální odchylky nebo ICHDK, odeslat k podiatrovi z důvodu dlouhodobé preventivní péče a doživotní surveillance (C).
  • Všem pacientům s DM poskytnout všeobecnou edukaci o preventivní samostatné péči o nohy (B).
  • U vysoce rizikových pacientů (se ztrátou protektivního čití, deformitami nohou, ulceracemi, špatnou periferní cirkulací nebo amputací v anamnéze) má být doporučena speciální obuv (B).
  • U chronických diabetických ulcerací, které se nezhojily při optimální standardní péči, je třeba zvážit doplňkovou léčbu s důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií. Lze využít léčbu rány podtlakem, placentární membrány, bioinženýrské náhrady kůže, některé celulární matice, náplasti s autonomním fibrinem, leukocyty a trombocyty nebo topickou oxygenoterapii (A).

(zza)

Zdroje:
1. American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl. 1): S151–S167. 
2. American Diabetes Association. Summary of revisions: Standards of Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care 2023; 46 (Suppl. 1): S5–S9.
3. American Diabetes Association. 12. Retinopathy, neuropathy, and foot care: Standards of Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care 2023; 46 (Suppl. 1): S203–S215.

Doporučené odborné články

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023
3. května 2024
Endokrinologie

Jaké tyreopatie by měl léčit a dispenzarizovat praktický lékař pro dospělé – novelizace doporučených postupů z roku 2023

Se širší dostupností laboratorních a zobrazovacích vyšetření je diagnostikováno stále více onemocnění štítn...
Detail článku arrow
Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře
22. dubna 2024
Endokrinologie

Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře

Hypotyreóza Štítná žláza Tyreopatie
Přinášíme praktický souhrn základních informací a doporučení týkajících se problematiky periferní hypotyreó...
Detail článku arrow
Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik
22. dubna 2024
Endokrinologie

Tyreopatie v ordinaci praktického lékaře – sada infografik

Přinášíme vám soubor 4 praktických „taháků“, které stručně a přehledně shrnují nová doporučení pro manageme...
Detail článku arrow