Doporučení ADA pro screening a léčbu mikrovaskulárních komplikací diabetu

V následujícím přehledu shrnujeme klíčové body standardu péče o pacienty s diabetem týkající se prevence, screeningu a léčby mikrovaskulárních komplikací a diabetické nohy dle mezioborového výboru expertů Americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2021 s aktualizací z ledna 2023.

Úvod

Tato doporučení se týkají dospělých pacientů s diabetem 1. i 2. typu. Podle kvality důkazů, ze kterých vycházejí, jsou klasifikována do těchto úrovní:

• A – jasné zobecnitelné důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií s dobrým designem a dostatečnou silou.
• B – podpůrné důkazy z kohortových studií s dobrým designem.
• C ­– podpůrné důkazy z nedostatečně kontrolovaných nebo nekontrolovaných studií.
• E – konsenzus expertů nebo klinické zkušenosti (pokud chybějí důkazy z klinických studií).

Úroveň důkazů uvádíme u každého doporučení v závorce.

Chronické onemocnění ledvin (CKD)

Screening a monitorování

• Nejméně 1× ročně stanovení albuminu v moči (ACR − poměr albumin/kreatinin) a eGFR u pacientů s DM1 trvajícím ≥ 5 let a u všech pacientů s DM2 (B).
• Monitorování 2× ročně u pacientů s ACR > 300 mg/g nebo s eGFR 30–60 ml/min/1,73 m² (B).

Léčba

• Optimální kompenzace glykémie ke zpomalení progrese CKD (A).
• U pacientů s DM2 a CKD s eGRF ≥ 20 ml/min/1,73 m² a ACR ≥ 200 mg/g zvážit inhibitory SGLT2 (glifloziny). Ty mohou být účinné také u pacientů s hodnotou ACR < 200 mg/g (B). Tuto léčbu je vhodné zvážit i z důvodu snížení kardiovaskulárního (KV) rizika (A).
• U pacientů s CKD a zvýšeným KV rizikem snižují agonisté receptorů GLP-1 výskyt albuminurie, její progrese a KV příhod (A).
• Optimalizace kompenzace krevního tlaku (TK) ke snížení rizika nebo zpomalení progrese CKD (A).
• Nevysazovat blokátory renin-angiotenzinového systému (RAS) z důvodu mírného zvýšení sérového kreatininu (< 30 %) při absenci objemové deplece (A).
• U pacientů s CKD bez dialýzy má být denní příjem bílkovin asi 0,8 g/kg. U dialyzovaných by měl být příjem proteinů vyšší (B).
• U pacientů s hypertenzí (mimo těhotné ženy) je doporučen inhibitor RAS při mírném zvýšení ACR (30–299 mg/g) (B). U pacientů s ACR ≥ 300 mg/g nebo eGFR < 60 ml/min/1,73 m² platí silné doporučení podávat inhibitor RAS (A).
• Při podávání inhibitoru RAS nebo diuretika pravidelně monitorovat sérový kreatinin a draslík (B).
• Inhibitor RAS není doporučen v primární prevenci CKD u pacientů s normální hodnotou TK, ACR a eGFR (A).
• Antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) se doporučují k ochraně ledvin a kardiovaskulární protekci spolu s dalšími léky, nikoliv jako alternativa při jejich neúčinnosti.
• K nefrologovi je třeba odeslat pacienty s eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (A) a pacienty s trvale stoupajícím ACR nebo trvale klesající eGFR.
• V případě nejistoty ohledně etiologie onemocnění ledvin nebo rychle progredujícího onemocnění ledvin odeslat pacienta k nefrologovi (A).

Diabetická retinopatie (DR)

Prevence

• Optimalizace kompenzace glykémie, TK a lipidového profilu ke snížení rizika vzniku nebo zpomalení progrese DR (A).

Screening

• Komplexní oční vyšetření u oftalmologa s dilatací pupily do 5 let od diagnózy DM1 nebo při stanovení diagnózy DM2 (B).
• Při absenci DR a dobré kompenzaci glykémie, screening 1× za 1–2 roky, u pacientů s DR screening s dilatací pupily ≥ 1× ročně, při progredující DR nebo ohrožení zraku častěji (B).
• Pro zvýšení dostupnosti oftalmologického screeningu DR lze využít programy fotografie fundu se vzdáleným odečtem. V indikovaných případech má navazovat komplexní oční vyšetření (B).
• Ženy s DM1 či DM2, které plánují těhotenství nebo otěhotní, potřebují konzultaci ohledně rizika vzniku/progrese DR. Oční vyšetření má proběhnout před otěhotněním nebo v I. trimestru, poté v každém trimestru a 1 rok po porodu dle stupně retinopatie (B).

Léčba

• Rychle odeslat pacienty s makulárním edémem, těžkou neproliferativní nebo jakoukoliv proliferativní DR ke zkušenému oftalmologovi (A).
• U pacientů s vysoce rizikovou proliferativní DR a v některých případech i těžkou neproliferativní DR je ke snížení rizika ztráty zraku indikovaná panretinální fotokoagulační terapie (A).
• U pacientů s proliferativní DR je ke snížení rizika ztráty zraku indikovaná také intravitreální injekce anti-VEGF látky, která prokázala noninferiotritu vůči panretinální fotokoagulaci (A).
• Intravitreální injekce anti-VEGF látky jsou indikované u diabetického makulárního edému zasahujícího okolí fovey (A).
• Přítomnost DR není kontraindikací podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), protože ASA nezvyšuje riziko retinálního krvácení (A).

Neuropatie

Screening

• Vyšetření na přítomnost diabetické neuropatie má být provedeno v době stanovení diagnózy DM2, 5 let po stanovení diagnózy DM1 a poté 1× ročně (B).
• Vyšetření distální symetrické polyneuropatie má zahrnovat pečlivou anamnézu a buď test čití teploty, nebo dotekového čití (funkce tenkých vláken) a dále test vibračního čití pomocí 128Hz ladičky (funkce silných vláken). U všech pacientů je třeba každoročně provést test 10g filamentem na ploskách k identifikaci rizika ulcerace či amputace (B).
• Projevy a příznaky autonomní neuropatie je třeba vyšetřit u pacientů s diabetem při stanovení diagnózy DM2 a 5 let po stanovení diagnózy DM1, poté nejméně 1× ročně a také při zjištění jiných mikrovaskulárních komplikací, zejména onemocnění ledvin a periferní neuropatie. Screening má zahrnovat dotaz na ortostatické závratě, synkopy nebo na suchou popraskanou kůži končetinách. Známky autonomní neuropatie zahrnují ortostatickou hypotenzi, klidovou tachykardii a suchou a popraskanou kůži na končetinách (E).

Léčba

• Optimalizace kompenzace glykémie v prevenci nebo oddálení rozvoje neuropatie u DM1 (A) a ke zpomalení progrese neuropatie u DM2 (C).
• Léčba dalších modifikovatelných rizikových faktorů (např. dyslipidémie a hypertenze) může být přínosem v prevenci diabetické periferní neuropatie u DM2 a může snížit riziko její progrese u DM1 (B).
• Je třeba vyšetřit a léčit pacienty s cílem zmírnit bolest u diabetické periferní neuropatie (B), příznaky autonomní neuropatie a zlepšit kvalitu života (E).
• K iniciální farmakologické léčbě neuropatické bolesti u DM jsou doporučeny gabapentinoidy, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklická antidepresiva (TCA) a blokátory sodíkových kanálů (A).
• K neurologovi nebo specialistovi na léčbu bolesti je třeba odeslat pacienty, u nichž není dosaženo kontroly bolesti v rámci péče ošetřujícího lékaře (E).

Péče o diabetickou nohu

• Komplexní vyšetření nohou nejméně 1× ročně z důvodu identifikace rizikových faktorů ulcerace či amputace (B).
• U pacientů se snížením citlivosti nebo po předchozí ulceraci/amputaci je nutné vyšetření na každé návštěvě (B).
• Je potřeba znát anamnézu ulcerací, amputací, Charcotovy nohy, cévních operací, kouření, retinopatie a onemocnění ledvin a vyšetřit stávající příznaky neuropatie (bolest, pálení, necitlivost) i cévních onemocnění (únavnost dolních končetin, klaudikace) (B).
• Vyšetření má zahrnovat inspekci kůže, posouzení deformit nohou, neurologické vyšetření (10g monofilamentem plus čití doteku, tepla nebo vibrací) a vyšetření arteriální pulzace na dolních končetinách i nohou (B).
• Iniciální screening ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) má zahrnovat palpaci pulzu na dolních končetinách, posouzení času opětovného plnění kapilár, ruboru při svěšení končetiny, bledosti při elevaci končetiny a doby plnění žil. U pacientů s únavou dolních končetin, klaudikacemi, klidovou bolesti, která odezní při svěšení končetiny, nebo s absencí hmatné pulzace na noze je třeba stanovit index kotníkových tlaků (ABI) a případně provést další cévní vyšetření (B).
• U pacientů s ulceracemi a vysokým rizikem (na dialýze, s Charcotovou nohou, po předchozí ulceraci/amputaci nebo s ICHDK) je vhodný multidisciplinární přístup (B).
• Pacienty, kteří kouří, mají v anamnéze komplikace na dolních končetinách, ztrátu ochranného čití, strukturální odchylky nebo ICHDK, odeslat k podiatrovi z důvodu dlouhodobé preventivní péče a doživotní surveillance (C).
• Všem pacientům s DM poskytnout všeobecnou edukaci o preventivní samostatné péči o nohy (B).
• U vysoce rizikových pacientů (se ztrátou protektivního čití, deformitami nohou, ulceracemi, špatnou periferní cirkulací nebo amputací v anamnéze) má být doporučena speciální obuv (B).
• U chronických diabetických ulcerací, které se nezhojily při optimální standardní péči, je třeba zvážit doplňkovou léčbu s důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií. Lze využít léčbu rány podtlakem, placentární membrány, bioinženýrské náhrady kůže, některé celulární matice, náplasti s autonomním fibrinem, leukocyty a trombocyty nebo topickou oxygenoterapii (A).

(zza)

Zdroje:
1. American Diabetes Association. 11. Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl. 1): S151–S167. 
2. American Diabetes Association. Summary of revisions: Standards of Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care 2023; 46 (Suppl. 1): S5–S9.
3. American Diabetes Association. 12. Retinopathy, neuropathy, and foot care: Standards of Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care 2023; 46 (Suppl. 1): S203–S215.