Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý problém v souvislosti s diabetem mellitem (DM) a v některých případech může být jeho prvním projevem (až u 12 % mužů s ED). Pacienti se lékaři neradi svěřují a odepírají si tak možnosti léčby, které jim může nabídnout i praktický lékař (PL).
Prediktor asymptomatického onemocnění
DM není jedinou příčinou ED. Obecně je možné tyto dysfunkce rozdělit na organické a psychogenní. Při záchytu ED je vhodné pátrat po příčině rozborem anamnézy a fyzikálním vyšetřením. ED může urychlit diagnózu diabetu/prediabetu, proto je vhodné vyšetření glykémie. Další vyšetření doplňujeme podle diagnostické rozvahy. Některá specializovaná pracoviště disponují i možností rozšířené diagnostiky (ultrazvuk penilních arterií, penilní tumescence). Podrobnosti uvádějí příslušné doporučené postupy.
U pacientů s DM lze ED považovat za komplikaci diabetu, která také zvyšuje celkové kardiovaskulární (KV) riziko. Může být prediktorem asymptomatického onemocnění koronárních tepen. Rizika vzniku ED při DM jsou:
- vyšší věk
- délka trvání DM
- mikro- a makrovaskulární komplikace
- nedostatečná kompenzace
- hypertenze
- obezita
- kouření
- některé léky (betablokátory, spironolakton, thiazidová diuretika, TCA, SSRI)
Prevalence ED
V české populaci se předpokládá, že každý druhý muž ve věku 35−65 let trpí nějakou formou ED. U diabetiků (celosvětově) se podle studií uvádí prevalence 35−90 %. Většího záchytu ED lze docílit využitím dotazníků (např. SHIM). Častými důvody nepoznané ED jsou zejména následující:
- Pacient o problému často nemluví.
- Lékař se na sexuální život rutinně neptá.
Součástí dispenzarizace diabetiků (PL nebo specialista) může být také otázka na kvalitu sexuálního života. PL může tento cílený dotaz využívat i v rámci preventivních prohlídek a přispět tak k časnému odhalení tohoto problému (a následně vyvolávající příčiny). Sexuální zdravotní problémy se mohou negativně promítnout do celkového zdravotního stavu a vést k depresím nebo úzkostným poruchám.
Terapie
Není kurativní, ale zaměřuje se na zvládání symptomu. U pacienta nemůžeme očekávat vymizení ED. Můžeme mu však pomoci tento problém řešit a vést uspokojivější sexuální život, což může mít zásadní dopad také na psychickou pohodu a celkový pocit zdraví.
PL má k dispozici perorální formy inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5i), které si pacient hradí v plné výši a nejsou preskripčně omezené. Mezi jednotlivými preparáty jsou určité rozdíly v nástupu účinku (viz tab.). Pacient si může vybrat lék tak, aby co nejlépe vyhovoval jeho režimu (plánování sexuální aktivity vs. rychlý nástup účinku). Dávku lze titrovat podle tolerance, podává se 1× denně. Vzhledem k rozdílům mezi jednotlivými látkami je vhodné před jejich předpisem prostudovat SPC na webových stránkách SÚKL (www.sukl.cz). Při nedostatečném efektu maximální dávky PDE5i (hodnoceno po 4 aplikacích) lze zkusit jiný preparát v maximální dávce a při neúspěchu pak jinou léčebnou modalitu.
Tab. Dávkování a účinek PDE5i
| Účinná látka | Dávka | Užití před sexuální aktivitou (min) | Doba trvání účinku (hod) |
| sildenafil | 25, 50, 100 mg | 60 | 4−5 |
| vardenafil | 5, 10, 20 mg | 25−60 | 4−5 |
| avanafil | 100, 200 mg | 15-30 | 6−17 |
| tadalafil | 10, 20 mg | 30 | 24−36 |
| 5 mg | 1× denně v případě pravidelné sexuální aktivity |
Pozn.: Sildenafil, vardenafil a tadalafil mají nižší absorpci při požití tučného jídla.
Důležitá je pro podpůrnou léčbu také pohybová aktivita, redukce hmotnosti, kontrola komorbidit a kompenzace glykémie (režim + farmakoterapie).
Zároveň je nutné respektovat rizikovou stratifikaci pacientů (viz doporučené postupy) a kontraindikace, kterými jsou:
- užívání nitrátů
- srdeční selhání NYHA ≥ II
- infarkt myokardu, CMP, maligní arytmie v posledních 6 měsících, nestabilní angina pectoris
- závažné jaterní onemocnění (Child-Pugh C)
- hypotenze (< 90/50 mmHg)
- CKD 4. stupně
- hereditární degenerativní poškození sítnice
- přední ischemická neuropatie optického nervu
- užívání silných inhibitorů CYP3A4
Další léčba při nedostatečném efektu PDE5i (nutno odeslat pacienta ke specialistovi):
- podtlakové erekční přístroje
- intrakavernózní injekce
- intrauretrální terapie
- penilní protézy
- hormonální terapie (prokázaný deficit testosteronu)
(iro)
Zdroje:
1. Kouidrat Y., Pizzol D., Cosco T. et al. High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med 2017; 34 (9): 1185−1192, doi: 10.1111/dme.13403.
2. Carrillo-Larco R. M., Luza-Dueñas A. C., Urdániga-Hung M., Bernabé-Ortiz A. Diagnosis of erectile dysfunction can be used to improve screening for type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2018; 35 (11): 1538−1543, doi: 10.1111/dme.13783.
3. Varkónyi T., Kempler P. Sexual dysfunction in diabetes. Handb Clin Neurol 2014; 126: 223−232, doi: 10.1016/B978-0-444-53480-4.00017-5.
4. Kamenov Z. A. A comprehensive review of erectile dysfunction in men with diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2015; 123 (3): 141−158, doi: 10.1055/s-0034-1394383.
5. Zámečník L. a kol. Erektilní dysfunkce. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Erektilni-disfunkce.pdf
6. Šrámková T. Erektilní-endoteliální dysfunkce u pacienta s diabetes mellitus druhého typu. Interní medicína pro praxi 2014; 16 (1): 26−30.
