Léčba primární hypertenze bez komplikací nemusí být sama o sobě až tak nepříjemnou záležitostí, zvláště pokud pacient dobře odpovídá na léčbu a je adherentní. Ale co když musíme zaléčit někoho, kdo má řadu komorbidit a komplikací? Podle jakých pravidel se hraje tato hra? Jasněji máme díky doporučením Mezinárodní společnosti pro hypertenzi (ISH).
Komorbidity hypertenze
S hypertenzí se běžně váže řada komorbidit, které mohou ovlivňovat kardiovaskulární riziko, a proto by měly být zohledněny při volbě antihypertenzní léčby. Jejich výskyt stoupá s věkem, nejčastěji se jedná o ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody, srdeční selhání, chronické onemocnění ledviny a CHOPN. Mezi méně běžné, ale přesto významné komorbidity řadíme revmatická a psychiatrická onemocnění. Zvláště při jejich léčbě pak mohou vznikat problémy, protože běžně dostupné guidelines jejich význam málokdy doceňují a při léčbě vzniká situace, kdy léčba komorbidity významně zasahuje do kompenzace hypertenze a celkový zdravotní stav pacienta se zhoršuje.
Ischemická choroba srdeční
Při léčbě ischemické choroby srdeční se doporučují na prvním místě režimová opatření, jako je odvykání kouření, dietní strava a cvičení. Krevní tlak (TK) by měl být snižován pod 140/90 mmHg, cílová hodnota je u mladších pacientů 130/80, v seniorském věku 140/80 mmHg. Blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) a betablokátory jsou indikované bez ohledu na výši TK, do kombinace je možné přidat blokátory kalciových kanálů. Dále je žádoucí snižovat hladinu LDL cholesterolu (LDL-c) − cílová hladina činí 1,4 mmol/l. Rutinně se doporučuje také protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou.
Cévní mozková příhoda
Pokud má pacient v anamnéze cévní mozkovou příhodu (CMP), je léčba hypertenze zásadním léčebným zásahem, protože právě hypertenze je zásadní rizikový faktor pro vznik CMP. Krevní tlak by se měl opět snižovat pod 140/90 mmHg, u mladších pacientů je cílová hodnota 130/80 a v seniorském věku 140/80 mmHg. Zde je ovšem léčba 1. linie odlišná − mezi hlavní indikované léky patří blokátory RAAS, dále blokátory kalciových kanálů a diuretika. I zde je vhodná hypolipidemická léčba − cílová hodnota LDL-c činí v tomto případě opět 1,4 mmol/l. Protidestičková léčba se doporučuje u ischemické ataky, nikoliv u hemoragické − u těchto pacientů by měla být zvážena pouze v případě silné indikace.
Srdeční selhání
Hypertenze je rizikový faktor pro rozvoj srdečního selhání se sníženou i se zachovanou ejekční frakcí levé komory (EF LK). Kromě jiného se doporučuje změna životního stylu − dietní strava a cvičení. Léčba hypertenze ovšem také zásadním způsobem redukuje riziko souvisejícího srdečního selhání a hospitalizace z této indikace.
Krevní tlak by se měl u těchto pacientů snižovat pod 140/90 mmHg, s terapeutickým cílem < 130/80, ale > 120/70 mmHg. Blokátory RAAS, betablokátory a antagonisté mineralokortikoidního receptoru zlepšují klinický výsledek pacientů s rozvinutým srdečním selháním se sníženou EF LK, zatímco u diuretik je benefit omezen na symptomatickou úlevu. Blokátory kalciových kanálů se doporučují v případě obtížně kompenzovatelné hypertenze. Sakubitril/valsartan je indikovaný pro léčbu srdečního selhání se sníženou EF LK jako alternativa inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátorů receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartanů). Tentýž postup může být zvolen u pacientů se zachovanou EF LK, i když optimální strategie pro tuto skupinu není známa.
Chronické onemocnění ledvin
Zde je vztah s hypertenzi ještě jednoznačnější. Hypertenze je hlavní rizikový faktor pro rozvoj a progresi albuminurie a jakékoliv formy chronického onemocnění ledvin. Naopak snížená glomerulární filtrace je asociovaná s rezistentní hypertenzí, maskovanou hypertenzí a zvýšením nočním krevním tlakem. Efekt snížení TK na renální funkce je přitom nezávislý na kardiovaskulárním benefitu.
Krevní tlak byl měl být snižován pod 140/90 mmHg, s cílovou hodnotou 130/80 mmHg u mladších pacientů a 140/80 u seniorů. Inhibitory RAAS jsou léky 1. linie, protože vedle snížení TK redukují také albuminurii. V případě potřeby je možné přidat blokátory kalciových kanálů a diuretika (kličková diuretika pouze pokud je eGFR < 30 ml/min/1,73 m2). Hodnoty eGFR, mikroalbuminurii a krevních elektrolytů je nutné monitorovat.
CHOPN
Hypertenze je nejčastější komorbiditou u pacientů s CHOPN. Je žádoucí snižovat krevní tlak pod 140/90 mmHg, s cílovou hodnotou 130/80 mmHg u mladších pacientů a 140/80 mmHg u seniorů. U řady pacientů je navíc nutná i režimová intervence, především odvykání kouření. Prospěšná může být také změna životního prostředí, pokud pacient žije v oblasti se silně znečištěným ovzduším.
Léčebná strategie by měla obsahovat blokátor angiotenzinového receptoru a blokátor kalciového kanálu nebo diuretikum, u některých pacientů jsou vhodné betablokátory (pokud je přítomné srdeční selhání nebo ischemická choroba srdeční). Betablokátory už nejsou považovány za kontraindikované, zvláště ty kardioselektivní, které by neměly průběh nemoci vůbec ovlivnit. Další faktory zvyšující kardiovaskulární riziko by měly být řešeny podle individuálních potřeb pacienta.
Diabetes
U diabetiků platí stejné prahové hodnoty jako u většiny ostatních komorbidit − krevní tlak je vhodné snižovat pod 140/90 mmHg, cílová hodnota činí u mladších pacientů 130/80 a u starších 140/80 mmHg. Součástí léčby by měl být inhibitor RAAS, případně blokátor kalciových kanálů a/nebo thiazidové diuretikum. Vhodné je i podávání statinu v rámci primární prevence, pokud je hodnota LDL-c > 18 mmol/l (u diabetiků s poškozeným cílovým orgánem) nebo 2,6 mmol/l (při nekomplikovaném diabetu).
Dyslipidémie
Prahové hodnoty krevního tlaku opět odpovídají výše zmíněným hodnotám, v léčbě by měly být zvažovány především inhibitory RAAS a blokátory kalciových kanálů. Hypolipidemikem volby je statin, ke kterému je možné přidat ezetimib a/nebo inhibitor PCSK9 (v optimálním případě). Snižování sérových triglyceridů by mělo být zvažováno, pokud je hladina > 2,3 mmol/l − zvláště u nemocných s hypertenzí a diabetem. Fenofibrát může mít zvláštní benefit u podskupiny pacientů, kteří mají vysoké triglyceridy a nízký HDL cholesterol.
Metabolický syndrom
Pacienti s hypertenzí a metabolickým syndromem mají vysoce rizikový profil. Léčba metabolického syndromu vyžaduje změnu životního stylu (dietní stravu a cvičení), léčba hypertenze by u těchto pacientů měla sledovat výše zmíněné cílové hodnoty a důležité je i řešení jednotlivých rizikových faktorů podle potřeb pacienta.
Méně časté komorbidity
Revmatická onemocnění
U pacientů s revmatickými onemocněními bývá hypertenze poddiagnostikovaná a špatně kompenzovaná. Dalším specifikem je vyšší kardiovaskulární riziko, které lze jen zčásti vysvětlit kardiovaskulárními rizikovými faktory. Proto by se mělo běžně stanovené kardiovaskulární riziko zvýšit o 1 stupeň, pokud je přítomno revmatické onemocnění.
Prahové hodnoty krevního tlaku odpovídají běžné populaci, při léčbě by se měly používat zejména inhibitory RAAS a blokátory kalciových kanálů. Revmatické onemocnění by mělo být účinně léčeno, aby se snižovala hladina zánětu a nebylo nutné podávání vyšších dávek nesteroidních antirevmatik (NSAIDs). Hypolipidemická léčba je vhodná, měla by probíhat v souladu s kardiovaskulárním rizikovým profilem, je také třeba vzít v úvahu efekt biologické léčby.
Psychiatrická onemocnění
Prevalence hypertenze je u pacientů s psychiatrickým onemocněním zvýšená, zejména u deprese. Psychosociální stres nebo závažné psychiatrické onemocnění zvyšují také kardiovaskulární riziko. Deprese je asociovaná s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou, což ukazuje na důležitost regulace krevního tlaku.
TK by měl být udržován v obdobné výši jako u jiných populačních skupin a v léčbě by měla být dávána přednost inhibitorům RAAS a diuretikům, jež mají méně farmakologických interakcí s antidepresivy. Blokátory kalciových kanálů a alfablokátory by se měly využívat opatrně u pacientů s ortostatickou hypotenzí. Vždy je nezbytné zvážit riziko farmakologických interakcí, abnormalit EKG a posturálních změn TK. U léky navozené tachykardie (kterou mohou způsobovat některá antidepresiva a antipsychotika) se doporučují betablokátory (ne metoprolol). Další rizikové faktory by měly být řešeny individuálně podle potřeb pacienta.
(pez)
Zdroj: Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020 May 6; 75: 1334–1357, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
