Kalcium patří mezi nejhojněji zastoupené prvky v lidském organismu a hraje důležitou roli v činnosti nervové soustavy, kardiovaskulárního systému a řadě různých buněčných funkcí. Zvýšená koncentrace kalcia v těle může způsobovat mnoho různě závažných problémů a bez řádné diagnostiky a léčby může hyperkalcémie představovat i život ohrožující stav.
Úvod
Hyperkalcémie je definována jako koncentrace kalcia v séru vyšší než 2 směrodatné odchylky (SD) průměrné hladiny sérového kalcia. Koncentrace kalcia je nejvyšší u novorozenců a kojenců, klesá v průběhu dětství a stabilizuje se okolo 17 let věku. Fyziologické rozmezí sérového kalcia je dle konkrétní laboratoře 2,1–2,7 mmol/l. Většina kalcia se nachází v kostech (kalciumfosfát) a pouze malá část připadá na buňky a extracelulární tekutiny. V séru se přibližně 45 % kalcia váže na bílkoviny, 45 % se vyskytuje v ionizované formě a 10 % je vázáno s anionty kyselin.
Etiologie a epidemiologie
Hlavními příčinami hyperkalcémie jsou zvýšená produkce parathormonu (PTH) související s adenomem nebo hyperplazií příštítných tělísek, familiární hypokalciurická hyperkalcémie či různé endokrinní syndromy. Další významnou příčinou jsou malignity (renální karcinom, leukémie, lymfom a další). Spolu s hyperparatyreózou vyvolávají 90 % všech případů zvýšené hladiny kalcia. Prevalence hyperkalcémie se pohybuje mezi 1 a 2 %. Prevalence hyperparatyreózy činí 0,2–0,8 % a zvyšuje se s věkem. Hyperkalcémií jsou provázena přibližně 2 % všech nádorových onemocnění. Hyperkalcémie způsobená hyperparatyreózou má obvykle mírnou oligo-/asymptomatickou formu, zatímco zvýšená koncentrace kalcia související s malignitami se rozvíjí rychleji a má závažnější průběh.
Symptomy
Projevy hyperkalcémie se obvykle objevují při koncentraci kalcia v séru dosahující hodnot 3 mmol/l. Bez ohledu na etiologii je škála symptomů široká a zahrnuje například gastrointestinální potíže (nauzea, zvracení, bolest), obtíže postihující pohybový aparát (osteoporóza, osteomalacie, artritida), renální a urologické potíže (ledvinové kameny, polyurie, polydipsie), únavu, slabost a psychické změny jako např. zmatenost, depresivní poruchy či poruchy paměti. Závažná hyperkalcémie může vést rovněž k poruchám srdeční činnosti, vyvolat arytmie a bradykardii a způsobit změny na EKG – jedná se o prodloužení intervalu PR, zkrácení intervalu QT či rozšířený komplex QRS. Hodnoty kalcia > 3,5 mol/l mohou způsobit encefalopatii a hodnoty > 3,7 mmol/l se považují za život ohrožující stav, při kterém hrozí selhání orgánů.
Diagnostika
Většina případů hyperkalcémie je diagnostikována v rámci rutinního vyšetření krve. Při pátrání po etiologii zjišťujeme hladinu PTH, vitaminu D, ionizovaného kalcia, fosforu, magnézia, alkalické fosfatázy, dále testujeme renální funkce, kalcitonin a poměr kalcium/kreatinin v moči.
- Pokud je příčinou hyperkalcémie hyperparatyreóza, vysokou hladinu kalcia doprovází vysoká hladina iPTH a nízká hladina fosforu.
- Při familiární hypokalciurické hyperkalcémii je hladina PTH v normě, zatímco hladina magnézia je vysoká a stav doprovází hypokalciurie.
- U hyperkalcémie způsobené dalšími příčinami je hladina PTH zpravidla snížená.
Kromě laboratorního vyšetření krve se v diagnostice hyperkalcémie uplatňují také zobrazovací metody (CT nebo mamografie pro vyloučení karcinomu plic, prsu a sarkoidózy, ultrasonografie a MRI pro vyšetření příštítných tělísek) a také EKG (známkami hyperkalcémie jsou zploštění či inverze vlny T, mírné prodloužení komplexu QRS a intervalu PR, elevace úseku ST a přítomnost vlny J na konci komplexu QRS).
Léčba
Hyperkalcémie vyžaduje léčbu, pokud se jedná o symptomatickou formu; u asymptomatických pacientů potom při hladině kalcia > 3,0 mmol/l. Cílem léčby je eliminovat kalcium z extracelulární tekutiny, snížit resorpci kalcia v gastrointestinálním traktu a snížit kostní resorpci. Prvním krokem je doplnění intravaskulárního objemu s využitím intravenózního podávání fyziologického roztoku až do navození diurézy 200–300 ml/hod., eventuálně je diuréza forsírovaná diuretiky. U závažných stavů, kdy hrozí srdeční selhání či renální insuficience, se uplatňuje hemodialýza. U pacientů s hyperparatyreózou se po lokalizaci zvýšeně aktivního příštítného tělíska přistupuje k paratyreoidektomii, v případě hyperkalcémie způsobené maligním onemocněním se ve farmakoterapii využívají bisfosfonáty. Pokud není operační řešení možné nebo zdroj zvýšené produkce PTH není nalezen, lze podávat cinakalcet v perorální formě. Hyperkalcémie způsobená nadbytkem vitaminu D může být léčena steroidy.
Prognóza
Prognóza je u hyperkalcémie, která nesouvisí s malignitami, považována za dobrou. V případech, kdy příčina spočívá v nádorovém onemocnění, pacienti často vyžadují agresivní terapii na jednotce intenzivní péče a navzdory interdisciplinární léčbě je související morbidita závažná a vysoká.
(pak)
Zdroj: Sadiq N. M., Naganathan S., Badireddy M. Hypercalcemia. StatPearls, Treasure Island, 2021 Nov 26. Dostupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430714
