Je vhodné zahájit léčbu prediabetu u osob starších 60 let?

Podle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) je u osob s prediabetem kromě nefarmakologické intervence vhodné podávání metforminu v případě, že jsou mladší 60 let a mají nejméně 1 rizikový faktor. Přínos ostatních antidiabetik v indikaci prediabetu a farmakologické léčby prediabetu u osob starších 60 let je dosud předmětem výzkumu. Shrnujeme některé nové poznatky ohledně farmakoterapie prediabetu u starších jedinců.

Definice a léčba prediabetu dle doporučení ČDS

Prediabetes je definován jako glykémie nalačno 5,6–6,9 mmol/l nebo glykémie za 2 hodiny při oGTT 7,8–11,0 mmol/l.

Základem léčby jsou nefarmakologické postupy (dietní opatření, pohybová aktivita, edukace, redukce nadváhy). Lékem 1. volby při nedostačujícím snížení glykémie je metformin, který má být podán u všech osob s potvrzeným prediabetem do 60 let věku, pokud mají ≥ 1 další rizikový faktor: BMI ≥ 35, hypertriglyceridémie, snížení HDL cholesterolu, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, HbA_1c ≥ 4,5 %, diabetes 2. typu u rodičů, gestační diabetes v osobní anamnéze. Léčba se zahajuje nejnižší dávkou (500 mg/den) s postupným navýšením dle snášenlivosti až na 2000 mg/den.

Metformin je kontraindikovaný při těžké renální insuficienci, naopak u chronického srdečního selhání třídy NYHA I a II je doporučen.¹

Riziko rozvoje DM u osob s prediabetem starších 70 let

Nedávná prospektivní kohortová analýza ukázala, že u osob s prediabetem ve věku 71–90 let je častější regrese prediabetu nebo úmrtí než rozvoj diabetu. Zahrnovala 3412 osob bez diabetu ze studie Atherosclerosis Risk in Communities s průměrnou délkou sledování 6,5 roku. Prediabetes definovaný jako HbA_1c 5,7–6,4 % nebo porucha glykémie nalačno (IFG; 5,6–6,9 mmol/l) byl přítomen u 73 % účastníků studie (44 % splňovalo kritérium dle HbA_1c a 59 % dle IFG). U pacientů s HbA_1c 5,7–6,4 % se diabetes (HbA_1c ≥ 6,5% nebo glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l) rozvinul v 9 % případů, u 13 % došlo k regresi prediabetu a 19 % jich zemřelo. U osob s IFG byla progrese do diabetu zjištěna v 8 % případů, regrese do normoglykémie ve 44 % případů a 16 % účastníků během sledování zemřelo.

Autoři došli k závěru, že prediabetes nepředstavuje ve věku nad 70 let významnou diagnostickou jednotku.²

Metformin v prevenci syndromu geriatrické křehkosti?

Nedávno byla zahájena studie, která hodnotí metformin u starších pacientů s prediabetem v prevenci geriatrického syndromu křehkosti. Tento syndrom je spojen s horším zdravotním stavem. Předchozí studie ukázaly, že prediktorem syndromu geriatrické křehkosti je inzulinová rezistence a zánět. Autoři ověřují hypotézu, že metformin by u starších osob s prediabetem mohl přispívat ke zdravému stárnutí a prevenci křehkosti. Do probíhající randomizované placebem kontrolované dvojitě zaslepené studie zařadili jedince s prediabetem starší 65 let, kteří budou léčeni po dobu 2 let.

Vitamin D v léčbě prediabetu u starších osob

Významný pokles glykémie u jedinců s prediabetem starších 60 let byl zjištěn při suplementaci vitaminem D přidané k úpravě životního stylu. Jednalo se o otevřenou randomizovanou kontrolovanou studii probíhající po dobu 12 měsíců. Zařadila 90 účastníků, u nichž byl hodnocen efekt přidání vitaminu D₃ v dávce 25 000 IU za týden k opatřením na úpravu životního stylu. Ve skupině s vitaminem D klesla glykémie nalačno po 6 měsících z 5,722 na 5,333 mmol/l (p < 0,01) a HbA_1c z 5,87 na 5,82 % po 6 měsících (p = 0,004) a na 5,80 % po 12 měsících (p < 0,001).

Závěr

Závěrem lze shrnout, že podávání metforminu v léčbě prediabetu u osob starších 60 let zatím není odůvodněno klinickými důkazy. Čekáme ovšem na další výsledky studií. Vedle úpravy životního stylu může u těchto pacientů přispět k poklesu glykémie suplementace vitaminem D.

(zza)

Zdroje:
1. Perušičová J., Pelikánová T., Škrha J. a kol. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2012; 15 (1): 20−22. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_prediabetes.pdf
2. Rooney M. R., Rawlings A. M., Pankow J. S. et al. Risk of progression to diabetes among older adults with prediabetes. JAMA Intern Med 2021 Apr 1; 181(4): 511−519, doi: 10.1001/jamainternmed.2020.8774. 
3. Espinoza S. E., Musi N., Wang C. P. et al. Rationale and study design of a randomized clinical trial of metformin to prevent frailty in older adults with prediabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2020 Jan 1; 75 (1): 102−109, doi: 10.1093/gerona/glz078. 
4. Zaromytidou E., Koufakis T., Dimakopoulos G. et al. The effect of vitamin D supplementation on glycemic status of elderly people with prediabetes: a 12-month open-label, randomized-controlled study. Expert Rev Clin Pharmacol 2022 Jan; 15 (1): 89−97, doi: 10.1080/17512433.2022.2043153.