V souvislosti s narůstajícím věkem těhotných žen přibývá i komplikovaných gravidit u žen s preexistujícím, obvykle interním onemocněním. Podle statistik bývá těhotenství komplikováno onemocněním matky až ve 4 % případů. Léčba těchto těhotných a následně kojících žen často v průběhu těhotenství, resp. kojení vyžaduje trvalou medikamentózní podporu. Znalost farmakoterapie v těhotenství a při kojení je proto nezbytnou součástí lékařské praxe.
Arteriální hypertenze – nejčastější kardiovaskulární komplikace těhotenství
Nejčastější kardiovaskulární komplikací těhotenství je arteriální hypertenze, méně často se pak vyskytují arytmie. Udává se, že arteriální hypertenze postihuje 6–8 %, podle některých zdrojů až 10 % těhotných žen. Přibližně 7,7 % žen v reprodukčním věku má preexistující hypertenzi před otěhotněním. V rozvinutých zemích tak tato diagnóza představuje společně se svými komplikacemi (preeklampsie, eklampsie, abrupce placenty, intrauterinní růstová retardace plodu, selhání organismu) hlavní příčinu mateřské, fetální a novorozenecké morbidity i mortality.
Kdy začít hypertenzi léčit?
Prahové hodnoty, při jejichž dosažení by měla být v těhotenství zahájena antihypertenzní léčba, jsou předmětem diskuse. Za nezbytnou se z důvodu prevence rozvoje orgánového poškození považuje léčba těžké hypertenze s hodnotami krevního tlaku (TK) > 160/90 mmHg. Léčba mírné a středně těžké hypertenze snižuje riziko přechodu do těžké hypertenze, avšak není jisté, zda zlepšuje perinatální výsledky.
Podle doporučení České společnosti pro hypertenzi zahajujeme farmakologickou léčbu v graviditě obvykle při hodnotách systolického TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg, a to zejména u žen s:
- gestační hypertenzí;
- gestační hypertenzí naroubovanou na preexistující hypertenzi;
- hypertenzí za přítomnosti doprovodných onemocnění;
- známkami subklinického orgánového poškození;
- příznaky souvisejícími s hypertenzí (např. poruchy vidění, bolesti hlavy).
V ostatních případech lze zahájit medikamentózní léčbu teprve při hodnotách systolického TK ≥ 150 mmHg nebo diastolického TK ≥ 95 mmHg. U chronických hypertoniček je vhodné graviditu plánovat a včas vysadit případný inhibitor ACE vzhledem k jejich předpokládané teratogenitě.
Těhotné ženy s preexistující hypertenzí i ženy s gestační hypertenzí by měly být ve většině případů léčeny v interní ambulanci nebo poradně pro léčbu hypertenze, zejména při vyšších hodnotách TK.
Praktické aspekty antihypertenzní medikace
Následně se podrobněji seznámíme s aspekty jednotlivých použitelných antihypertenziv.
Alfa-methyldopa – lék první volby
V případě hypertenze v těhotenství je lékem 1. volby. Dávku je vhodné titrovat. Nevýhodu představuje krátký eliminační poločas (2 hodiny), účinek léku však přetrvává 6–8 hodin. Mezi nežádoucí účinky patří zejména posturální hypotenze a hepatopatie. Po nasazení alfa-methyldopy se proto doporučuje kontrola jaterních enzymů. Při současném podávání s preparáty železa dochází ke sníženému vstřebávání. Při nedostatečném efektu je možné do terapie doplnit neselektivní betablokátor nebo blokátor kalciového kanálu, při kombinační léčbě alfa-methyldopou a betablokátory však může dojít k paradoxní hypertenzi a k rozvoji bradykardie a převodních poruch. Odborné zdroje udávají, že v podávání methyldopy je možné pokračovat i v období kojení, přestože dle SPC je kojení kontraindikací.
Betablokátory – alternativa methyldopy
Relativní bezpečnost betablokátorů v léčbě těhotných žen se předpokládá na základě zkušeností s dlouhodobým podáváním jejich hlavních zástupců ve II. a III. trimestru, o léčbě v období I. trimestru je jen minimum dat. Mezi rizika léčby betablokátory patří intrauterinní růstová retardace či obecně nižší porodní hmotnost a perzistující betablokáda u novorozence. Při podání před porodem je třeba myslet na uterotonický efekt.
Metoprolol
Při neúčinnosti nebo netoleranci alfa-methyldopy je vhodnou alternativou léčby. Výhodou je i možnost pokračování léčby metoprololem v době kojení, neboť přestup do mateřského mléka je minimální a dosud nebyly pozorovány žádné negativní vlivy na novorozence.
Bisoprolol
Je přijatelnou alternativou metoprololu, jeho použití by však mělo být vyhrazeno pouze při nesnášenlivosti metoprololu (např. pro bolesti hlavy či deprese).
Blokátory kalciových kanálů – stále častěji používané
Blokátory kalciových kanálů (BKK) se k léčbě arteriální hypertenze v těhotenství používají stále častěji. Vzhledem k tomu, že vápník hraje zásadní roli v organogenezi, byly vysloveny obavy z rizika teratogenního působení např. ve smyslu anomálií končetin, které se však na menších souborech nepotvrdily. Nejvíce v literatuře dokumentovaných zkušeností je s verapamilem a nifedipinem, stále častěji se v posledních letech používá amlodipin díky svému silnému efektu a výhodnému bezpečnostnímu profilu.
Verapamil
Celkově platí za bezpečné léčivo, je lékem volby, je-li žádoucí jeho antiarytmický efekt. Jinak je vhodnější upřednostnit alfa-methyldopu, metoprolol či amlodipin. Ojediněle byl pozorován případ kongenitální kardiomyopatie u novorozence vystaveného před porodem verapamilu.
Nifedipin
Používat by se měla pouze forma s prodlouženým uvolňováním. Někdy se off-label užívá jako tokolytikum, což je nutné mít na paměti při jeho užití jako antihypertenziva. Zajímavostí je jeho popsaný efekt na mužskou fertilitu, uvažovalo se o využití nifedipinu jako mužské antikoncepce.
Amlodipin
V kombinační léčbě arteriální hypertenze těhotných žen se používá stále častěji, má výborný bezpečnostní profil, nevzniká po něm reflexní tachykardie. Známým nežádoucím účinkem jsou otoky dolních končetin.
Felodipin
V porovnání s amlodipinem je méně účinný, častěji je po něm pozorována tachykardie.
Nitrendipin, isradipin, lacidipin a další BKK
Není k dispozici dostatek dat; použití je přijatelné, pokud nelze použít lépe prozkoumané léčivo.
Kam pro další informace
Podrobnější informace o indikacích pro zahájení léčby hypertenze v těhotenství, dávkování jednotlivých léčiv, ale i obecných principech farmakoterapie v graviditě najdete v naší sekci Doporučení a tipy.
(tich)
Zdroje:
- Vachek J., Tesař V., Zakyianov O., Maxová K. Farmakoterapie v těhotenství a při kojení (2. vyd.). Maxdorf, Praha, 2016: 22, 25−27, 29, 68−84.
- Serpa Nižník P., Janků P., Ventruba P. Farmakoterapie v graviditě a při kojení, Practicus 2019; 9: 12−14.
- Widimský J., Filipovský J., Ceral J. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Dostupné na: www.hypertension.cz/sqlcache/widimsky-1-hypertenze-kv-prevence-2018.pdf
