Diabetická neuropatie patří mezi chronické komplikace diabetu. Jedná se o nezánětlivé postižení nervového systému způsobené metabolickými vlivy a angiopatií. Neuropatie doprovázející diabetes mellitus se rozděluje na autonomní a somatickou formu, která postihuje zejména akrální části dolních končetin a představuje jednu z nejčastějších chronických komplikací v ambulanci praktického lékaře.
Úvod
Senzorickomotorická (somatická) polyneuropatie spolu s autonomní neuropatií patří mezi nejčastější formy diabetické neuropatie. Prevalence diabetické neuropatie se zvyšuje s délkou trvání diabetu a mírou dekompenzace glykémií. Typický je její rozvoj až po několika letech trvání diabetu, neuropatie u diabetu mellitu 2. typu může v některých případech předcházet diagnóze chronického metabolického onemocnění.
Klinický obraz somatické polyneuropatie
Mezi typické, takzvané pozitivní příznaky patří parestezie (pálení, řezání, mravenčení), pocit neklidu v nohou a bolesti akrálních částí dolních končetin postupující proximálním směrem. Bolesti se objevují zpravidla v klidu a při zátěži se zmírní. Distribuce potíží je většinou stranově symetrická a označuje se jako ponožková nebo rukavicová.
Senzitivní periferní neuropatie se také projevuje negativními příznaky, mezi něž patří ztráta vnímání dotyku, bolesti, tepla, chladu a vibrací. Ztráta vibračního čití přitom svědčí pro pokročilou neuropatii. Porucha senzitivity dolní končetiny představuje výrazný rizikový faktor pro rozvoj syndromu diabetické nohy.
Nejpokročilejší formu představuje motorická neuropatie, při které dochází k poruše inervace interoseálních svalů nohy a následnému zborcení nožní klenby, vzniku deformit a ataxie. Motorická neuropatie se klinicky projevuje svalovou slabostí a poruchou funkce postižených kloubů.
Diagnostika
Minimálně 1× ročně je v ambulanci praktického lékaře nutné provést vyšetření na průkaz senzorickomotorické neuropatie včetně pečlivého vyšetření nohou. Při manifestaci diabetu mellitu 2. typu se vyšetření provádí ihned, v případě diabetu mellitu 1. typu po 5 letech od manifestace. Orientační stanovení diagnózy neuropatie je relativně snadné – lze testovat mj. standardním 10g monofilamentem nebo graduovanou ladičkou (128 Hz). Diagnózu je v atypických případech vhodné potvrdit neurologickým vyšetřením (EMG).
Možnosti prevence a terapie
Základní opatření představuje prevence neuropatie, zejména optimální kompenzací diabetu a současně omezením nadměrné konzumace alkoholu. Neuropatie v současné době není léčitelná, negativní příznaky nejsou farmakologicky ovlivnitelné, symptomatická terapie se tak soustředí na pozitivní příznaky onemocnění. Ty je možné ovlivnit například podáváním tricyklických a jiných skupin antidepresiv (amitriptylin, duloxetin) nebo antikonvulziv (gabapentin, pregabalin). Neuropatická bolest je však obecně obtížně léčitelná a od obtíží kompletně neuleví často ani kombinační farmakoterapie. Ve volbě léků někdy pomůže taktika „pokus − omyl“.
V případě závažných bolestí lze podávat opioidní analgetika nebo pacienta odeslat k vyšetření do specializované ambulance zaměřené na léčbu bolesti. Některým pacientům pomáhají i nefarmakologické postupy, například akupunktura, aplikace spreje s glyceroltrinitrátem nebo koupele. Naopak široce rozšířená kyselina alfa-lipoová v klinických studiích neprokázala konzistentní účinek a nelze ji považovat za standardní součást léčby.
Závěr
Senzorickomotorická polyneuropatie představuje chronické onemocnění charakterizované střídáním období relapsů a remisí s pozvolnou progresí, která závisí na kompenzaci diabetu. Pacienti jsou v riziku rozvoje syndromu diabetické nohy, a proto jim musí být věnována zvláštní péče.
(holi)
Zdroje:
- Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018.
- Lacigová S., Rušavý Z., Jirkovská A., Škrha J. Doporučený postup diagnostiky a léčby diabetické neuropatie. DMEV 2016; 19 (2): 57−63.
