Laboratorní vyšetření štítné žlázy: Jaké jsou jejich možnosti a limity

Testy pro potřeby diagnostiky tyreopatií patří mezi nejfrekventovanější laboratorní vyšetření. Jaké jsou jejich možnosti i nedostatky a na co dát zejména pozor shrnuje následující článek.

Úvod

Ke stanovení tyreoidálních hormonů a protilátek se používají převážně imunoanalytické metody. Obecně bývají výsledky základních vyšetření dostupné během několika hodin, výjimečně několika dnů. Je třeba vzít v úvahu, že horní hranice TSH (tyreoidálního stimulačního hormonu) stoupá s věkem, a to zhruba od 40 let o cca 0,3 mIU/l každých 10 let. Pro gravidní ženy se užívají zvláštní referenční intervaly.

Odběr a uchování biologického materiálu

Všechny vyšetřované parametry (samozřejmě kromě jodurie) se stanovují v séru. Separace by měla být provedena do 48 hodin po odběru. Stabilita vzorku při 4–8 °C je zaručena 1 týden, při −20 °C minimálně 1 rok.

• Odběr pro stanovení FT4 (volného thyroxinu) je třeba provést vždy před užitím levothyroxinu (zvýšení hodnot 4–6 hodin po požití).
• Odběr by měl být proveden mezi 7. a 16. hod (cirkadiánní rytmus TSH).

Jodurie se stanovuje z první ranní moči nebo z 24hodinového sběru moči. Stabilita vzorku je při 20 °C 1 den, při 4–8 °C 14 dní a při −20 °C 1 rok.

Laboratorní metody a stanovované parametry

Imunoanalytické metody se využívají pro stanovení všech parametrů kromě jodurie a referenční meze se mohou lišit dle použité metody v jednotlivých laboratořích (je tedy vždy třeba vzít v potaz referenční rozmezí daného pracoviště).

• TSH metodou ECLIA: dolní mez 0,27 mIU/l, horní mez 4,2 mIU/l (ÚVN, EÚ Praha)
• TSH metodou CLIA: dolní mez 0,5 mIU/l, horní mez 4,9 mIU/l (VFN Praha) apod.

Stanovení TSH má při diagnostice poruch funkce štítné žlázy klíčovou úlohu. Pokud je v normě, lze periferní funkční poruchu štítné žlázy s jistotou vyloučit. Funkční test s TRH odráží sekreci TSH z hypofýzy po stimulaci tyreoliberinem. Indikací jsou sekundární hypotyreózy rezistentní vůči léčbě tyreoidálními hormony. Podává se 200 μg tyreoliberinu intravenózně a v pravidelných časových intervalech se měří TSH.

• FT4 (volný thyroxin) metodou ECLIA: 11−23 pmol/l
• FT4 (volný thyroxin) metodou CLIA: 10−18,7 pmol/l

Thyroxin je hlavní hormon syntetizovaný štítnou žlázou. Ve tkáních je dejodázami přeměňován na T3 (trijodthyronin). Hlavním transportním proteinem je TBG (váže 70 % thyroxinu), dále je T4 vázán na albumin a prealbumin. 0,04 % celkového thyroxinu tvoří volná frakce (FT4). Ta nejlépe odráží skutečný funkční stav tyreoidálního metabolismu.

• FT3 (volný trijodthyronin) metodou ECLIA: 3,1–6,8 pmol/l
• FT3 (volný trijodthyronin) metodou CLIA: 3,4–6,3 pmol/l

T3 vzniká většinou dejodací T4; méně než 20 % se ho tvoří přímo ve štítné žláze. 99,8 % je vázáno na plazmatické bílkoviny, oproti T4 je vazba 10× slabší. Je preferováno stanovení FT3.

• TPOAb (protilátky proti tyreoidální peroxidáze): do 34 kIU/l, resp. 60 kIU/l
• TgAb (protilátky proti tyreoglobulinu): do 115 kIU/l, resp. 60 kIU/l
• TRAK (protilátky proti TSH receptoru): do 1,58 IU/l, resp. 1,75 IU/l

Stanovení hladin autoprotilátek patří vedle vyšetření TSH a FT4 k nejdůležitějším diagnostickým parametrům. Uplatňují se při diagnostice onemocnění štítné žlázy autoimunitního původu. Nemusí být přítomná korelace mezi hladinou těchto protilátek a aktivitou autoimunitního tyreoidálního procesu. Autoimunitní tyreoditida může probíhat bez jejich pozitivity. Protilátky proti štítné žláze prokazujeme často i u nemocných s jiným autoimunitním onemocněním.

• Tg (tyreoglobulin), TBG (thyroxin vážící globulin), kalcitonin

Tyreoglobulin se užívá především jako nádorový marker po odstranění štítné žlázy při sledování terapie u dobře diferencovaných nádorů štítné žlázy. Kalcitonin představuje nejvhodnější marker medulárního karcinomu štítné žlázy.

Jodurie se vyšetřuje fotometrickým stanovením, kterému předchází mineralizace vzorku. Tato metoda je hůře dostupná pro běžné užití.

Laboratorní parametry u hlavních tyreopatií

• Periferní hypotyreóza: zvýšený TSH v krvi tyreoidální etiologie (subklinická: FT4 normální; manifestní: FT4 snížený).
• Periferní hypertyreóza: snížený TSH v krvi tyreoidální etiologie (subklinická: FT4 a FT3 normální; manifestní: FT4 nebo FT3 zvýšený).
• Autoimunitní tyreoiditida (chronická lymfocytová tyreoiditida, Hashimotova tyreoiditida): nejčastější příčina hypotyreózy; autoimunitní zánět s převahou buněčné T_H1 imunitní odpovědi (pozitivní protilátky TPOAb a/nebo TgAb).
• Gravesova-Basedowova choroba: častá příčina hypertyreózy u mladších osob; autoimunitní zánět s převahou protilátkové T_H2 odpovědi (pozitivní protilátky TRAK, často i TPOAb).
• Autonomie štítné žlázy: častá příčina hypertyreózy u starších osob; nadprodukce hormonů štítné žlázy bez ohledu na supresi TSH.
• Syndrom nízkého T3: doprovází závažná celková onemocnění, štítná žláza je morfologicky normální, nejde o onemocnění štítné žlázy a nevyžaduje léčbu (negativní protilátky, FT3 snížený, FT4 snížený, normální nebo zvýšený)
• Centrální hypotyreóza (snížený nebo normální TSH).
• Syndrom rezistence vůči tyreoidálním hormonům (zvýšený FT4 a FT3 při nesuprimovaném TSH).
• Centrální hypertyreóza: vzácné onemocnění (zvýšený FT4 a FT3 a zvýšený nebo normální TSH).

Závěr

Laboratorních testů štítné žlázy je velké množství a pouze cílený způsob výběru jednotlivých vyšetření umožní stanovit spolehlivě diagnózu bez současného neefektivního provádění finančně relativně náročných metod. Je důležité si uvědomit, že laboratorní vyšetření jsou jen jednou ze součástí diagnosticko-terapeutického procesu. Laboratorní výsledky je třeba hodnotit individuálně v souvislosti s anamnézou, klinickým stavem a výsledky dalších vyšetření.

(dos)

Zdroje:

1. Sheehan M. T. Biochemical testing of the thyroid: TSH is the best and, oftentimes, only test needed. A review for primary care. Clin Med Res 2016; 14 (2): 83–92, doi: 10.3121/cmr.2016.1309.
2. Brabant G. New normal ranges for TSH: when to treat? Dtsch Med Wochenschr 2009; 134 (49): 2510–2513, doi: 10.1055/s-0029-1243054.
3. Límanová Z., Pikner R., Springer D. Doporučení pro laboratorní diagnostiku funkčních a autoimunních onemocnění štítné žlázy. Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, Praha, 2011.
4. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.