Chronické onemocnění ledvin různého stupně je jednou z nejčastějších komorbidit diabetu. Protože je většina antidiabetik alespoň částečně vylučována ledvinami, bývá při této diagnóze nutné upravit jejich dávkování.
CKD a diabetes: circulus vitiosus
Chronické renální onemocnění (CKD) je definováno jako poškození struktury nebo funkce ledvin trvající déle než 3 měsíce. Jeho tíži posuzujeme na základě odhadu glomerulární filtrace vypočítaného například podle rovnice CKD-EPI.
Nejčastější příčinou CKD je diabetická nefropatie, která se u diabetiků může kombinovat také s hypertenzní nefropatií a chronickou intersticiální nefritidou z opakovaných infekcí močových cest. Diabetik trpící zhoršenou funkcí ledvin se dostává do bludného kruhu: s CKD je spojeno hromadění uremických toxinů, prozánětlivých faktorů nebo přítomnost oxidačního stresu, což dále negativně ovlivňuje inzulinovou senzitivitu.
Metformin
Lékem první volby u diabetiků 2. typu je metformin. Jeho výhodami jsou relativní bezpečnost, pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, na tělesnou hmotnost a dle některých studií i na vznik nádorových onemocnění.
Metformin je eliminován pouze ledvinami, a kvůli obavám z laktátové acidózy byl proto u pacientů s renální insuficiencí dříve kontraindikovaný. Dle nejnovějších guidelines je však jeho podávání doporučeno v redukované dávce i u nemocných se středně těžkou renální insuficiencí (CKD 3, clearance kreatininu 30–60 ml/min, tj. 0,5–1 ml/s). U těžké renální insuficience (CKD 4 a 5, clearance kreatininu < 30 ml/min, resp. 0,5 ml/s) není podávání metforminu doporučeno. Maximální dávku metforminu v jednotlivých stadiích renálního selhání shrnuje tabulka níže.
Tab. Dávkování metforminu v jednotlivých stadiích CKD
| Stadium CKD (eGFR [ml/min]) | Maximální denní dávka metforminu (mg) | Poznámky |
| 2 (60–89) | 2000 | |
| 3A (45–59) | 2000 |
Před zahájením léčby vyhodnotit faktory, jež mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy. Jako úvodní dávku volit maximálně polovinu maximální denní dávky. |
| 3B (30–44) | 1000 | Před zahájením léčby vyhodnotit faktory, jež mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy. Jako úvodní dávku volit maximálně polovinu maximální denní dávky. |
| 4 a 5 (<30) | Lék je kontraindikovaný. |
Deriváty sulfonylurey
Deriváty sulfonylurey mohou být rovněž podávány u pacientů s onemocněním ledvin, je však nutná zvýšená opatrnost pro riziko prodloužení trvání jejich účinku a následné hypoglykémie, zejména při použití glibenklamidu. Většinu z nich (glibenklamid, glimepirid, gliklazid a glipizid) lze podávat i v případě středně závažné renální insuficience bez nutnosti úpravy dávkování. Všechny deriváty sulfonylurey s výjimkou gliquidonu, který je ledvinami vylučován jen z 5 %, jsou kontraindikované nebo nedoporučené v případě CKD stadia 4 a 5.
Ostatní antidiabetika
Z ostatních základních antidiabetik je nejvhodnější linagliptin (ze skupiny inhibitorů DPP-4, tj. gliptinů), který je možné podávat i v terminální fázi renálního selhání, a dále inzulinový senzitizér pioglitazon a agonista GLP-1 dulaglutid, jež jsou bezpečné u všech pacientů s výjimkou CKD stadia 5.
Velmi závislé na renální funkci jsou inhibitory SGLT-2, tj. glifloziny. Dle současných SPC nezahajujeme léčbu při eGFR < 60 ml/min; podání empagliflozinu a kanagliflozinu se nedoporučuje při eGFR < 45 ml/min.
U inzulinů bývá pro zvýšené riziko hypoglykémií nutné upravit dávkování od CKD stadia 3.
(pab)
Zdroj: Karen I., Svačina Š., Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019.
