Léčba diabetu u pacientů s renální insuficiencí

Léčba diabetu u pacientů s renální insuficiencí

Chronické onemocnění ledvin různého stupně je jednou z nejčastějších komorbidit diabetu. Protože je většina antidiabetik alespoň částečně vylučována ledvinami, bývá při této diagnóze nutné upravit jejich dávkování.

CKD a diabetes: circulus vitiosus

Chronické renální onemocnění (CKD) je definováno jako poškození struktury nebo funkce ledvin trvající déle než 3 měsíce. Jeho tíži posuzujeme na základě odhadu glomerulární filtrace vypočítaného například podle rovnice CKD-EPI.

Nejčastější příčinou CKD je diabetická nefropatie, která se u diabetiků může kombinovat také s hypertenzní nefropatií a chronickou intersticiální nefritidou z opakovaných infekcí močových cest. Diabetik trpící zhoršenou funkcí ledvin se dostává do bludného kruhu: s CKD je spojeno hromadění uremických toxinů, prozánětlivých faktorů nebo přítomnost oxidačního stresu, což dále negativně ovlivňuje inzulinovou senzitivitu.

Metformin

Lékem první volby u diabetiků 2. typu je metformin. Jeho výhodami jsou relativní bezpečnost, pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, na tělesnou hmotnost a dle některých studií i na vznik nádorových onemocnění.

Metformin je eliminován pouze ledvinami, a kvůli obavám z laktátové acidózy byl proto u pacientů s renální insuficiencí dříve kontraindikovaný. Dle nejnovějších guidelines je však jeho podávání doporučeno v redukované dávce i u nemocných se středně těžkou renální insuficiencí (CKD 3, clearance kreatininu 30–60 ml/min, tj. 0,5–1 ml/s). U těžké renální insuficience (CKD 4 a 5, clearance kreatininu < 30 ml/min, resp. 0,5 ml/s) není podávání metforminu doporučeno. Maximální dávku metforminu v jednotlivých stadiích renálního selhání shrnuje tabulka níže.

Tab.  Dávkování metforminu v jednotlivých stadiích CKD

Stadium CKD (eGFR [ml/min]) Maximální denní dávka metforminu (mg) Poznámky
2 (60–89) 2000
3A (45–59) 2000

Před zahájením léčby vyhodnotit faktory, jež mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy. Jako úvodní dávku volit maximálně polovinu maximální denní dávky.

3B (30–44) 1000 Před zahájením léčby vyhodnotit faktory, jež mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy. Jako úvodní dávku volit maximálně polovinu maximální denní dávky.
4 a 5 (<30) Lék je kontraindikovaný.

Deriváty sulfonylurey

Deriváty sulfonylurey mohou být rovněž podávány u pacientů s onemocněním ledvin, je však nutná zvýšená opatrnost pro riziko prodloužení trvání jejich účinku a následné hypoglykémie, zejména při použití glibenklamidu. Většinu z nich (glibenklamid, glimepirid, gliklazid a glipizid) lze podávat i v případě středně závažné renální insuficience bez nutnosti úpravy dávkování. Všechny deriváty sulfonylurey s výjimkou gliquidonu, který je ledvinami vylučován jen z 5 %, jsou kontraindikované nebo nedoporučené v případě CKD stadia 4 a 5.

Ostatní antidiabetika

Z ostatních základních antidiabetik je nejvhodnější linagliptin (ze skupiny inhibitorů DPP-4, tj. gliptinů), který je možné podávat i v terminální fázi renálního selhání, a dále inzulinový senzitizér pioglitazon a agonista GLP-1 dulaglutid, jež jsou bezpečné u všech pacientů s výjimkou CKD stadia 5.

Velmi závislé na renální funkci jsou inhibitory SGLT-2, tj. glifloziny. Dle současných SPC nezahajujeme léčbu při eGFR < 60 ml/min; podání empagliflozinu a kanagliflozinu se nedoporučuje při eGFR < 45 ml/min.

U inzulinů bývá pro zvýšené riziko hypoglykémií nutné upravit dávkování od CKD stadia 3.

(pab)

Zdroj: Karen I., Svačina Š., Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019. 

Doporučené odborné články

Současné možnosti a úskalí léčby mužského hypogonadismu
10. srpna 2022
Kardiologie

Současné možnosti a úskalí léčby mužského hypogonadismu

Mužský hypogonadismus je definován snížením funkce varlat v oblasti sekrece androgenů nebo spermiogeneze, p...
Detail článku arrow
Předoperační příprava pacientů na antiagregační a antikoagulační terapii
10. srpna 2022
Kardiologie

Předoperační příprava pacientů na antiagregační a antikoagulační terapii

Nezanedbatelná část populace užívá z různých indikací antiagregační a antikoagulační terapii. U těchto paci...
Detail článku arrow
Péče o dospělé pacienty na dlouhodobé léčbě systémovými kortikosteroidy v běžné praxi
21. července 2022
Endokrinologie

Péče o dospělé pacienty na dlouhodobé léčbě systémovými kortikosteroidy v běžné praxi

Kortikosteroidy se používají v léčbě zánětlivých a autoimunitních onemocnění snad ve všech odvětvích medicí...
Detail článku arrow