Léčba hypertenze u pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí

Prakticky celá aktuální doporučení pro léčbu srdečního selhání z roku 2016 tiše přecházejí pacienty se zachovanou ejekční frakcí navzdory tomu, že tyto klinické jednotky mají stoupající prevalenci a s postupujícím věkem pacientů převládají. Prognóza je prakticky stejná jako u pacientů se sníženou ejekční frakcí, přesto však specifická léčba chybí. Můžeme přeci jen našim pacientům něco nabídnout v léčbě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí?

Klasifikace a kritéria

Srdeční selhání je klinický syndrom definovaný typickými symptomy doprovázenými objektivními známkami, které jsou způsobené strukturálními a/nebo funkčními srdečními abnormalitami. Důsledkem je snížený srdeční výdej a/nebo zvýšení tlaků uvnitř srdce v klidu či při zátěži. 

Dle ejekční frakce (EF) se srdeční selhání dělí do 3 typů: 

1. se zachovanou EF (≥ 50 %; HFpEF)
2. se sníženou EF (< 40 %; HFrEF)
3. nově s EF ve středním pásmu (rozmezí 40–49 %; HFmrEF).

Pozn.: Pro potřeby tohoto článku budeme i o HFmrEF hovořit jako o HFpEF.

Pro HFpEF je nutné splnit následující kritéria:

• symptomy a/nebo známky (zpočátku u tohoto typu srdečního selhání nemusejí být plně vyjádřeny);
• „zachovaná“ EF (definovaná jako EF LK ≥ 50 % nebo 40–49 % v případě HFmrEF);
• zvýšené hodnoty natriuretických peptidů (BNP > 35 pg/ml a/nebo NT-proBNP > 125 pg/ml);
• objektivní důkazy dalších funkčních a strukturálních změn (zvětšení levé komory a/nebo síně) a/nebo diastolická dysfunkce.

Terapie srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí

Nejvíce robustních dat máme na léčbu HFrEF, kde jsou základní terapeutickým nástrojem inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs; sartany) společně s betablokátorem (BB) do maximální tolerované dávky. Při přetrvávání symptomů přidáváme antagonistu mineralokortikoidních receptorů (MRA). Diuretika, zejména furosemid, se užívají ke zmírnění potíží a dle potřeby je možné jejich dávku ad hoc měnit, případně je vysadit zcela.

Terapie srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí

U HFpEF se naopak nemáme v medicíně založené na důkazech (EBM) o co opřít. Na základě toho se naše snahy omezují na léčbu komorbidit, kterými jsou nejčastěji arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční a fibrilace síní.

V terapii hypertenze se i zde používají jako léky 1. volby blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tedy ACEi nebo sartany. Do kombinace pak s výhodou přidáváme na rozdíl od HFrEF preferenčně diuretika. Dlouhodobě thiazidová (lépe indapamid či chlorthalidon), dle známek městnání i kličková, jak je uvedeno výše. Při nekontrolované hypertenzi i na uvedené medikaci přidáváme do kombinace MRA.

Ačkoliv byla prokázána korelace mezi prognózou a snížením tepové frekvence i u HFpEF, nepatří betablokátory mezi základní léky na „čisté“ HFpEF. Jejich použití vychází z jiných indikací (pacienti s ischemickou chorobou srdeční /ICHS/ atd.). Z betablokátorů máme nejvíce dat pro nebivolol, jehož dobrý bezpečnostní profil z něj činí vhodný lék do kombinace.

Blokátory kalciového kanálu (BKK) dihydropyridinového typu (např. amlodipin) je možné využít jako léky 3.–4. volby u rezistentní hypertenze.

U pacientů se současným diabetem se nadějně jeví použití gliflozinů, které se zdají být na základě předběžných výsledků prospěšné i u HFpEF.

Shrnutí a závěr

Důsledná kontrola krevního tlaku u našich pacientů může nejen zmírnit projevy srdečního selhání, ale také v rámci primární prevence zabránit jeho vzniku. Zatímco pro léčbu nemocných s HFrEF máme celou řadu doporučení opírajících se o robustní data a naším cílem je titrovat základní trojici léků (blokátor RAAS + BB + MRA) do nejvyšší tolerované dávky, u pacientů s HFpEF se snažíme maximálním způsobem intervenovat stran rizikových faktorů (kouření, obezita ad.) a přidružených onemocnění, kde nejvýznamnější je důsledná léčba hypertenze k cílovému krevnímu tlaku 120–130/70–80. K tomu preferenčně využíváme kombinace blokátoru RAAS a diuretika, nejlépe ve fixní kombinaci, případně v další fázi přidáme MRA a BB.

(zem)

Zdroje:
1. Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2016; 58 (5): 597–636, doi: 10.1016/j.crvasa.2016.09.004. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/upload/doporucene_postupy/2016/Doporucene_postupy_pro_diagnostiku_a_lecbu_akutniho_a_chronickeho_srdecniho_selhani_2016.pdf
2. Vysočanová P. Léčba hypertenze komplikované srdečním selháním. Svět praktické medicíny 2021; 3.