Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) představuje ve většině případů chronické onemocnění, jehož příčinou je obvykle obliterující ateroskleróza. Vlivem degenerativního procesu v tepenné stěně dochází k postupnému růstu aterosklerotického plátu, který může způsobit i kompletní uzávěr tepny. ICHDK může být asymptomatické onemocnění, typickou manifestací jsou ovšem klaudikace a výjimkou není ani kritická končetinová ischémie. Prevalence ICHDK se pohybuje mezi 0,6 a 20 %, přičemž nejvyšší hodnoty jsou zaznamenány ve věkové kategorii nad 70 let. ICHDK se častěji vyskytuje u mužů. Jaký je aktuální diagnostický a terapeutický postup?
Symptomy
Symptomy ischemické choroby dolních končetin se liší u akutní a chronické formy:
- Akutní tepenná ischémie končetiny je způsobena náhlou obstrukcí tepny embolem, trombem či akutním traumatem. Závažnost ischémie je dána rozsahem obstrukce, její polohou a kapacitou případného kolaterálního řečiště. Na postižené končetině není přítomná pulzace, je bledá a chladná, pacient pociťuje nepříjemné klidové brnění či pálení až nesnesitelnou klidovou bolest a v pokročilém stadiu bolest omezuje mobilitu.
- Chronická ischémie se obvykle projevuje opakovanými klaudikacemi při určitém stupni zátěže, s progresí onemocnění se navíc klaudikační interval zkracuje. Pro klaudikaci je typická svíravá či křečovitá bolest vznikající při zátěži, která pacienta donutí přerušit pohyb, ale do několika minut zmizí. Nezapomínejme ovšem, že významná část pacientů je asymptomatických.
Při odběru anamnézy je vhodné se cíleně ptát i na symptomy ischémie v jiné lokalizaci − stenokardie, příznaky CMP/TIA, jako je intermitentní porucha řeči nebo hybnosti, včetně poruch drobné motoriky.
Diagnostika
Diagnostika ICHDK se opírá především o fyzikální vyšetření (kontrola asymetrie barvy a teploty končetin, detekce pulzací a šelestů, kvalita kůže a přítomnost defektů). Dále se provádí kontrola krevního tlaku na obou horních končetinách, poslech a palpace karotických tepen, palpační vyšetření břicha s cílem odhalit pulzující rezistenci v oblasti epigastria a pupku, vyšetření srdce a zjišťují se známky familiární hyperlipoproteinémie. Při podezření na ischémii se provádí rovněž polohový test (varianta vsedě či vleže − např. nemocný vleže na lůžku zvedne obě končetiny kolmo vzhůru a provádí dorzální a plantární flexe v kotníku; při ischémii se během cvičení může objevit bolest či bledost chodidla). Klaudikační vzdálenost se stanovuje standardizovaným testem na běhacím pásu, případně pomocí 6minutového testu chůze (6MWT).
Laboratorní vyšetření zahrnuje kontrolu glykémie, lipidogram, krevní obraz, chemický rozbor moči, stanovení kreatininu a urey a C-reaktivního proteinu (CRP). Instrumentálním vyšetřením pomocí dopplerovského přístroje se kontroluje ischemický, tzv. kotníkový index (ABI – ankle-brachial index), který umožňuje sledovat vývoj onemocnění v čase. Jedná se o poměr systolického tlaku na kotníkové tepně a systolického tlaku měřeného na horní končetině. Ze speciálních zobrazovacích metod se využívá duplexní ultrasonografie, CT angiografie a MRI angiografie.
Léčebný postup
Základem terapie chronických forem ICHDK je doživotní léčebná intervence stran rizikových faktorů aterosklerózy. Jedná se o ukončení kouření, správnou léčbu diabetu zahrnující kontrolu glykémie a podiatrickou péči, léčbu dyslipoproteinémie pomocí hypolipidemik a antihypertenzní terapii. Své místo v léčbě ICHDK má také protidestičková a antikoagulační medikace. U všech pacientů s klaudikacemi by měl probíhat svalový trénink. Symptomatická léčba, jejímž cílem je prodloužení klaudikační vzdálenosti, využívá vazoaktivní látky (cilostazol, naftidrofuryl a pentoxifylin).
Akutní ischémie dolní končetiny si žádá neodkladný transport pacienta na specializované oddělení, kde se provádí katetrizační a chirurgická léčba. První pomocí je zajištění měkké ochrany končetiny kvůli prevenci otlaku, podání analgetik jinou než intramuskulární formou a venózní bolus 5–10 tisíc j. heparinu. Kritická končetinová ischémie, která se projevuje klidovou bolestí končetiny zesilující v noci, případně náhlým vznikem trofické léze, vyžaduje neodkladnou hospitalizaci a posouzení možnosti revaskularizace s využitím endovaskulárních či chirurgických postupů. K revaskularizaci se přistupuje také u pacientů s limitujícími klaudikacemi.
Prognóza onemocnění
Prognóza ICHDK je závislá na rozsahu tepenného poškození, rychlosti vzniku ischémie a schopnosti kompenzovat snížené prokrvení končetiny. Klíčovým prediktorem průběhu ICHDK je sledování kotníkového indexu. Přibližně u čtvrtiny pacientů s klaudikacemi se stav v průběhu času výrazně zhoršuje a 1–5 % musí podstoupit amputaci. Prognóza je horší u pacientů, kteří trpí diabetem mellitem.
U ischemické choroby dolních končetin je navíc třeba zohlednit fakt, že se jedná nikoliv o onemocnění postihující pouze končetiny, ale o marker celkového kardiovaskulárního postižení. Cílem terapie je zlepšení kardiovaskulární prognózy a zachování viability končetin.
(pak)
Zdroj: Karetová D., Vojtíšková J., Roztočil K. Ischemická choroba dolních končetin. Novelizace 2016. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2016. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/DP-ICHDK.pdf
