Autoři z Harvardovy univerzity v recentním článku shrnují dosavadní poznatky o metforminu a vyjadřují své stanovisko, že jde stále o lék 1. volby v léčbě diabetu mellitu 2. typu (DM2), s řadou výhod a vhodný pro zahájení léčby v monoterapii i pro podávání v kombinacích.
Zahájení léčby diabetu
Metformin je u pacientů bez přítomnosti kontraindikací považován za lék 1. volby v terapii DM2. Lze ho nasadit současně s úpravou životního stylu již v době stanovení diagnózy diabetu. Jako iniciální terapie je doporučen u většiny pacientů bez kontraindikací. Důvody zahrnují jeho účinnost na snížení glykémie, snížení tělesné hmotnosti, kardiovaskulární (KV) bezpečnost, minimální riziko hypoglykémie, celkovou snášenlivost a příznivou cenu. V době stanovení diagnózy DM2 se metformin nasazuje společně s doporučenou úpravou životního stylu. U motivovaných jedinců s hladinou HbA1c ne příliš vzdálenou od cílového rozmezí lze před nasazením metforminu zkusit 3–6měsíční úpravu životního stylu.
Přítomnost některých komorbidit u pacientů s DM2, jako jsou kardiovaskulární a renální onemocnění, je indikací k nasazení dalších tříd antidiabetik – agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid (GLP-1RA) či inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů). Zatímco některá doporučení a odborníci podporují podávání těchto tříd antidiabetik jako iniciální terapii DM2 u pacientů s uvedenými komorbiditami, a to v monoterapii či v kombinaci s metforminem, harvardští autoři se kloní k zahájení léčby jediným antidiabetikem (obvykle metforminem) a sekvenčnímu přidávání dalších tříd léků spíše než k zahájení léčby kombinací antidiabetik.
Kontraindikace metforminu
Metformin je kromě jedinců s přecitlivělostí na tento léčivý přípravek kontraindikovaný u pacientů s faktory predisponujícími k laktátové acidóze. Dle českého SPC kontraindikace zahrnují metabolickou acidózu, počínající diabetické kóma, renální selhání/dysfunkci (GFR < 30 ml/min), akutní stavy potenciálně vyvolávající změnu ledvinových funkcí (dehydratace, těžká infekce, šok), akutní či chronická onemocnění, která mohou vyvolávat hypoxii tkání (srdeční nebo respirační selhání, prodělaný infarkt myokardu, šok) a jaterní nedostatečnost, akutní intoxikaci alkoholem a alkoholismus.
Dávkování dle renálních funkcí
Dávkování metforminu je třeba upravit podle renálních funkcí. Podle českého SPC je renální funkce nutné vyšetřit před zahájením léčby a poté v pravidelných intervalech (nejméně 1× ročně u pacientů s normální renální funkcí a 2–4× ročně u nemocných se sníženou GFR). Snížení dávky metforminu lze zvážit již při GFR 60–89 ml/min. U pacientů s GFR 30–59 ml/min má být léčba zahájena nejvýše polovinou maximální dávky a před nasazením metforminu je u nich třeba vyhodnotit faktory, které mohou zvyšovat riziko laktátové acidózy. Velmi podobné je doporučení harvardských autorů.
Monitorování pacientů
Při léčbě metforminem se doporučuje kontrola hladiny HbA1c každých 3–6 měsíců, roční vyšetření sérové hladiny kreatininu a každoroční stanovení hladiny vitaminu B12. Zvýšené riziko deficitu vitaminu B12 mají zejména pacienti s dlouhodobým užíváním metforminu (5 let), se sníženým příjmem (vegani) a se sníženou absorpcí (například po bariatrické operaci).
Přínosy metforminu
Účinnost metforminu na kompenzaci glykémie je dobře doložená i ověřená v praxi. Metformin má prokazatelný úbytek hmotnosti u pacientů s DM2 a vykazuje minimální riziko hypoglykémie. Nemá nepříznivé KV účinky a prokázal snížení KV rizika v porovnání s deriváty sulfonylurey a s inzulinem. Zjištěn byl i jeho příznivý vliv na lipidový profil se snížením hladiny triglyceridů a mírným poklesem LDL cholesterolu.
Nežádoucí účinky
Nežádoucí účinky metforminu lze rozdělit na gastrointestinální, těm lze ale částečně předejít užitím XR formy metforminu již od začátku léčby, laktátovou acidózu, která je extrémně vzácná, ale život ohrožující, a snížení hladiny vitaminu B12.
Závěr
Metformin je vyzkoušený lék s řadou výhod, indikovaný a doporučovaný v 1. linii léčby DM2 v monoterapii i v kombinacích s ostatními antidiabetiky či inzulinem. Analýza dosavadních poznatků a citované stanovisko odborníků z Harvardovy univerzity potvrzuje vhodnost jeho použití u většiny pacientů s DM2 hned od zahájení léčby.
(zza)
1. Wexler D. J. Metformin in the treatment of adults with type 2 diabetes mellitus. UpToDate, 2023 May 4. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/metformin-in-the-treatment-of-adults-with-type-2-diabetes-mellitus
2. SPC Glucophage. Dostupné na: https://prehledy.sukl.cz/prehled_leciv.html#/detail-reg/0119913
