Deformity přednoží jsou v populaci velmi časté, řada pacientů však do ordinace přichází až z důvodu dlouholeté bolesti. V pokročilých fázích jsou deformity obtížněji řešitelné a operační výkony nedokáží plně obnovit funkci nohy. Navíc mohou pokročilé deformity způsobovat kromě bolestí i řadu komplikací plynoucích například z otlaku v obuvi, což představuje významný problém u jedinců s poruchami prokrvení a inervace nohy, jako je tomu u pacientů s diabetem. V ambulanci praktického lékaře by tak deformity měly být ideálně zachyceny v časných fázích a pacient by měl být edukován o možnostech současné i budoucí terapie.
Úvod
Mezi nejčastěji získané deformity přednoží, se kterými se praktičtí lékaři mohou setkat u svých pacientů, patří vbočený palec (hallux valgus), ztuhlý palec (hallux limitus/rigidus) a deformity ostatních prstů nohy. Deformity přednoží představují kromě kosmetických vad také příčinu chronických bolestí a dalších komplikací, mezi něž patří narušení stereotypu chůze či otlaky kůže, jež mohou u rizikové části populace postupem času vést až k trofickým defektům.
Deformity přednoží se řeší komplexně − v rámci interdisciplinární péče se na léčbě nejčastěji podílejí všeobecní praktičtí lékaři, specialisté v oboru ortopedie a rehabilitačního lékařství a fyzioterapeuti. Úlohou praktických lékařů je časný záchyt deformit, edukace pacienta o režimových opatřeních, možnostech konzervativní a operační léčby a v případě potřeby odeslání ke specialistovi, nejčastěji k ortopedovi.
Hallux valgus
Vbočený palec neboli hallux valgus představuje nejčastější získanou deformitu přednoží. Jedná se o progresivní subluxaci prvního metatarzofalangeálního kloubu a druhé nejčastější artrotické postižení kloubů dolních končetin po kolenním kloubu. Podle aktuálních dat se deformita častěji vyskytuje u žen, i když skutečná prevalence v populaci není známá, protože studie většinou vycházejí z malého vzorku pacientů a u žen je pravděpodobnost řešení problému častější než u mužů.
Jedná se o komplexní poruchu přednoží s postupnou poruchou osového postavení palce. Rozvoj vady je nejspíše způsoben kombinací faktorů dědičných (např. onemocnění pojiva, nepřiměřená délka prvního metatarzu) a zevních (nadváha, nepřiměřená zátěž, fyziologické procesy v průběhu těhotenství a kojení ad.). Vlivem deformity dochází k přetížení sezamských kůstek, které jsou spolu se vznikající prominencí a otlakem na vnitřní straně metatarzofalangového (MTP) kloubu zdrojem bolesti. Deformita současně vede k přetěžování 2.−5. MTP kloubu se vznikem sekundární metatarzalgie.
Diagnostika onemocnění je snadná, jelikož fyziologická valgozita palce (odklon od osy prvního metatarzu) je ≤ 15°. Vbočení palce nad tuto hranici je považováno za patologii, přičemž vada je mírná při hodnotě ≤ 20°, středně závažná při ≤ 30° a valgozita > 40° je považována za těžkou vadu. Kromě klinického vyšetření se v rámci diagnostiky provádějí také rentgenové snímky, jejichž cílem je odhalení anatomických poměrů přednoží a případných degenerativních změn.
Iniciální léčba závisí na požadavcích pacienta, přidružených komplikacích a závažnosti vady. Mezi režimová opatření patří zejména nákup obuvi s dostatečně širokou špičkou a prostorem pro prsty nohy. V rámci konzervativní terapie časnějších fází onemocnění je doporučováno užívání meziprstních korektorů a vložek do bot, jejichž úlohou je symptomatická úleva od obtíží, nikoliv kauzální léčba vady.
V rámci udržování osového postavení palce mohou pomoci i náplasťové fixace v podobě kineziotapingu, nejdůležitější složku konzervativní léčby však představuje fyzioterapie. Jejím cílem je zlepšení stereotypu chůze, zlepšení postavení nohy, edukace o masážích a uvolňování prvního MTP. V případě konkomitantní burzitidy je možné nasazení nesteroidních antirevmatik nebo lokální kortikoterapie. V terapii závažných vad a bolestí při mírnějších vadách nereagujících na konzervativní léčbu se uplatňuje chirurgická terapie, jejímž cílem je zrestaurování osy palce a zlepšení anatomických poměrů nohy.
Hallux limitus/rigidus
Ztuhlý palec nohy je označení pro degenerativní poškození prvního MTP skloubení. U nás je tato vada známá pod souhrnným pojmem hallux rigidus, v zahraniční literatuře je v případě mírnějšího poškození označována jako hallux limitus a teprve v případě závažné rigidity jako hallux rigidus. Onemocnění se projevuje omezením hybnosti kloubu při jeho fyziologickém osovém postavení.
Hallux rigidus často vzniká v důsledku kombinace několika faktorů, mezi něž patří například dlouhý první metatarz a opakované sportovní úrazy kloubu. Jedná se o druhou nejčastější lokalitu osteoartrózy po kolenním kloubu, onemocnění je tedy v populaci také velmi časté. Omezení hybnosti kloubu je především do dorzální flexe, u zdravého kloubu lze dosáhnout dorzální flexe > 60°. Mezi další projevy patří bolest a v pokročilých fázích onemocnění potom bolesti a otlaky kůže způsobené tvorbou osteofytů.
Léčba se obdobně odvíjí od závažnosti onemocnění, intenzity projevů a požadavků pacienta. V rámci méně pokročilých fází onemocnění se uplatňují individuálně zhotovené ortopedické vložky a fyzioterapie. Při dekompenzaci bolestí je možné nasadit nesteroidní antirevmatika a u pokročilejších nálezů je možná intraartikulární aplikace kortikosteroidů nebo viskosuplementace.
Chirurgické řešení je zaměřeno na redukci bolesti a volí se po vyčerpání konzervativní terapie. U méně pokročilých fází onemocnění se provádí korekční osteotomie a odstranění kostních výrůstků, v případě pokročilých fází se volí znehybnění kloubu artrodézou (většinou u mužů) nebo implantace totální endoprotézy (většinou u žen).
Deformity ostatních prstů nohy
Deformity prstů nohy, které jsou rovněž velmi častým problémem, se souhrnně označují pojmem metatarzalgie. Ty rozdělujeme na primární (způsobené nepříznivou anatomií přednoží), sekundární (vzniklé důsledkem jiného onemocnění, například hallux valgus) a terciární (vzniklé po operacích přednoží). Nevhodný tvar nártu způsobuje kromě bolestí také rozvoj deformit prstů, mezi něž patří drápovité, kladívkové a paličkovité prsty.
Při deformitě prstů může docházet ke vzniku bolestivých otlaků při nošení běžné obuvi typicky na horní straně proximálního interfalangového kloubu. Pro terapii vad je důležité, zda se jedná o vadu flexibilní, nebo již nekorigovatelnou. V rámci konzervativní léčby se uplatňují individuálně zhotovované vložky do bot, taping prstů, fyzioterapie nebo speciální ortézy. Otlaky lze lokálně řešit keratolytiky, například kyselinou salicylovou, v případě lokální infekce pak antiseptickou mastí. K chirurgickému výkonu jsou indikované bolestivé flexibilní a rigidní vady nereagující na konzervativní léčbu.
Shrnutí a závěr
Deformity přednoží představují v populaci velmi častý, ale také přehlížený problém. Pacienti obtíže často řeší až v případě chronických bolestí nebo při rozvoji komplikací u pokročilých vad. Závažné deformity představují problém zejména u rizikové části populace s poruchou prokrvení a inervace periferie, protože mohou vést až k rozvoji obtížně léčitelných trofických defektů. Úlohou všeobecného praktického lékaře je zachycení vad v časných fázích, edukace pacienta o povaze onemocnění a možnostech léčby a v případě potřeby odeslání ke specialistovi.
(holi)
Zdroje:
1. Hromádka R. Deformity přednoží v ambulanci praktického lékaře. Practicus 2017; 16 (8): 5–8.
2. Park C. H., Chang M. C. Forefoot disorders and conservative treatment. Yeungnam Univ J Med 2019; 36 (2): 92–98, doi: 10.12701/yujm.2019.00185.
3. Sunshein K. F., Samouilov A. Common foot problems in primary care. Primary Care Reports, 2019 Apr. 1. Dostupné na: www.reliasmedia.com/articles/144222-common-foot-problems-in-primary-care
