Pozice metforminu v současných doporučeních a racionále pro její udržení

Novější antidiabetika, například glifloziny, vykazují četné pozitivní kardiovaskulární účinky. Tato zjištění vzbuzují velký zájem u lékařské veřejnosti a mění doporučení odborných společností. Bylo by však škoda zapomenout, že i základní antidiabetikum metformin s sebou kromě lepší kontroly glykémie přináší řadu dalších pozitiv.

Metformin v běhu času

Rozsáhlá longitudinální studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), jejíž hlavní výsledky byly publikované v roce 1998, přinesla kromě jiných fundamentálních zjištění (zejména ohledně spojení rizika mikrovaskulárních komplikací s neuspokojivou kontrolou diabetu, a tím nastavení přísnější a důsledněji sledované horní hranice HbA_1c) rovněž posílení pozice metforminu jako perorálního antidiabetika (PAD) 1. linie. Oproti jiným PAD a inzulinu prokázal nižší riziko hypoglykémií, méně negativní či neutrální vliv na hmotnost, méně komplikací diabetu včetně kardiovaskulárních (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda a ischemická choroba dolních končetin) a snížení kardiovaskulární i celkové mortality.

I když recentnější metaanalýzy významný pozitivní kardiovaskulární účinek metforminu ne vždy potvrzují, jeho účinnost a bezpečnost, stejně jako dobrá dostupnost a finanční nenáročnost, zůstávají nezpochybnitelnými pozitivy tohoto léčiva, díky nimž si vysloužilo místo mezi nejpředepisovanějšími látkami v léčbě civilizačních onemocnění vůbec.

Pilíř sekvenční léčby diabetu

Dokladem jsou i nejnovější doporučení Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) pro rok 2020, jež stále hovoří ve prospěch takzvané sekvenční terapie diabetu 2. typu. Jejím principem je zahájení léčby úpravou životosprávy v kombinaci s metforminem, následná pravidelná kontrola účinnosti léčby každých 3–6 měsíců a eskalace farmakoterapie v případě, že není dosahováno léčebných cílů. Metformin tak v terapii diabetu 2. typu zůstává, samozřejmě vyjma případů, kdy je kontraindikovaný, antidiabetikem 1. volby. 

Guidelines ADA/EASD poskytují také podrobný návod, která antidiabetika je ve specifických klinických situacích (v závislosti na pacientových komorbiditách, hmotnosti či sklonu k hypoglykémiím) vhodné přidávat, jestliže po iniciaci léčby metforminem není kompenzace dostatečná.

Novinky v léčbě diabetiků-kardiaků

Stále více se hovoří také o možných výjimkách ze sekvenčního postupu léčby – například v případě pacientů se specifickými komorbiditami může být vhodnější rovnou zvolit kombinaci metforminu s jiným antidiabetikem. V konkrétním případě kardiovaskulárních komorbidit tuto tezi podporují i nejnovější doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC). Ta u pacientů-diabetiků s kardiálním onemocněním doporučují nasazení analog GLP-1 nebo inhibitorů SGLT-2 (v závislosti na tom, zda u pacienta dominuje aterosklerotické postižení tepen, případně jeho riziko, nebo naopak srdeční selhání) ihned a v monoterapii. Dostávají se tak s diabetologickými doporučeními do mírného rozporu. V případě již nasazeného metforminu je doporučeno k němu přidat výše uvedenou léčbu dle přítomného kardiovaskulárního onemocnění či rizika.

Cesta k ideální kompenzaci komplikovaných pacientů

Na toto téma diskutovali mimo jiné odborníci na světové konferenci o pokročilých technologiích a léčebných postupech v diabetu (ATTD 2020) v Madridu. Jak zde při svých přednáškách opakovaně uvedl profesor Julio Rostenstock z Texaské univerzity, je otázkou, proč se právě v těchto případech nepřiklonit ke kombinační léčbě s metforminem. Časně zahájená léčba kombinací metforminu s analogy GLP-1 a/nebo inhibitory SGLT-2 může dokonce dle názoru tohoto zkušeného diabetologa a výzkumníka vést k rychlé a uspokojivé kompenzaci u naprosté většiny pacientů s diabetem 2. typu, ač je pokrytí všech rozmanitých klinických situací kvalitními studiemi zatím nedostatečné.

(luko)

Zdroje:

1. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of medical care in diabetes − 2020. Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Suppl. 1): S98−S110, doi: 10.2337/dc20-S009.
2. Genuth S. The UKPDS and its global impact. Diabet Med 2008; 25 (Suppl. 2): 57−62, doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02504.x.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352 (9131): 854−865, doi: 10.1016/S0140-6736(98)07037-8.
4. Griffin S. J., Leaver J. K., Irving G. J. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia 2017; 60 (9): 1620−1629, doi: 10.1007/s00125-017-4337-9.
5. Nesti L., Natali A. Metformin effects on the heart and the cardiovascular system: a review of experimental and clinical data. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2017; 27 (8): 657−669, doi: 10.1016/j.numecd.2017.04.009.
6. Cosentino F., Grant P. J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 Jan 7; 41 (2): 255−323, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
7. Rostenstock J. Innovation in therapies for T2D and the evolving incretin landscape. ATTD, Madrid, 21. 2. 2020.