Praktický pohled na fibrilaci síní v ordinaci praktického lékaře

Praktický pohled na fibrilaci síní v ordinaci praktického lékaře

Fibrilace síní (FiS) je nejčastější arytmií u dospělých, s prevalencí mezi 2 a 4 %. Představuje tak častou diagnózu v praxi praktického lékaře (PL). Obvykle vyžaduje multidisciplinární přístup a spolupráci zejména s kardiologem. Role praktického lékaře je nezastupitelná z hlediska záchytu FiS, dispenzarizace a sledování komorbidit. Následující text má za cíl stručně shrnout pro praxi PL současné poznatky a doporučení k této problematice.

Anamnéza

U asymptomatické FiS je často náhodný záchyt nepravidelné srdeční akce nebo přímo z EKG v rámci jiných vyšetření (prohlídky, předoperační). V jiných případech přivedou pacienta k lékaři například palpitace, dyskomfort na hrudi, dušnost, synkopy/presynkopy, únava nebo záznam z chytrých hodinek. Pozdní diagnostika bývá u proběhlé ischemické cévní mozkové příhody (CMP) nebo akutního srdečního selhání. Arytmie se může objevit také v souvislosti s případy plicní embolie, akutního koronárního syndromu (AKS) nebo septických stavů. Pro stanovení diagnózy je nutný záchyt na klidovém EKG nebo při holterovském monitorování. 

Rizikové faktory

Rizikovými faktory jsou věk, kouření, abúzus alkoholu, obezita, diabetes, dyslipidémie, chlopenní vady, jiná strukturální onemocnění srdce, ateroskleróza (a z ní plynoucí nemoci), chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), syndrom obstrukční spánkové apnoe, případně nadměrná fyzická aktivita. 

Diagnostický postup

Při nově diagnostikované FiS je vhodné provést laboratorní vyšetření: krevní obraz, urea, kreatinin, mineralogram (sodík, draslík, hořčík, vápník, fosfor, chloridy), D-dimery, tyreotropin (TSH). Pátrá se po významné anémii, minerálové dysbalanci, tyreopatii nebo plicní embolii. Při podezření na infekční příčinu je možné doplnit C-reaktivní protein (CRP).

Samozřejmostí je klidové EKG a fyzikální vyšetření se zaměřením na srdeční šelesty a klinické známky srdečního selhání (otoky dolních končetin, chrůpky, zvýšená náplň krčních žil).

Kardioenzymy se uplatní při klinickém podezření na AKS. Zejména u starších osob s tachykardií mohou být hodnoty vysoce senzitivních markerů lehce zvýšené. V rámci pátrání po komorbiditách se vyšetřuje glykémie a lipidogram. 

Terapeutické možnosti

Pokud není pochybnost o tom, že FiS trvá méně než 48 hodin, je možné provést farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi. Pacient by měl být neprodleně odeslaný na pracoviště disponující touto možností − obvykle urgentní příjem nemocnice. Tam by také měl být odeslaný každý pacient hemodynamicky nestabilní, s klinicky vyjádřeným srdečním selháním či CMP nebo s významnou tachykardií vyžadující kontrolu frekvence intravenózními farmaky. V ostatních případech lze ambulantně zajistit kardiologické vyšetření a začít s léčbou.

Antikoagulace

Antikoagulace je indikovaná u všech pacientů po kardioverzi po dobu minimálně 4 týdnů. Dlouhodobá antikoagulace se doporučuje při skóre CHADSVasc ≥ 2 u mužů a ≥ 3 u žen. Ke zvážení rizika krvácení lze využít skóre HASBLED. Vysoké riziko krvácení ani „křehkost“ by neměly být kontraindikací antikoagulace, pouze důvodem k důkladnějším kontrolám. Zahajuje se ihned, využít lze warfarin, přímá perorální antikoagulancia (DOACs) nebo nízkomolekulární hepariny (LMWH). Nově lze DOACs − rivaroxaban a dabigatran − předepsat i bez prokázané intolerance warfarinu, ale preskripce pro PL nebyla uvolněna.

Kontrola rytmu

Tuto možnost zvažuje kardiolog na základě vyšetření. Využívají se elektrické kardioverze, antiarytmika (propafenon, amiodaron) a intervenční výkony (radiofrekvenční ablace ústí plicních žil). Při kontrolách pacienta s amiodaronem v ambulanci je vhodné myslet na možnost tyreopatie a plicního postižení.

Kontrola frekvence

S kontrolou frekvence lze začít již v ordinaci PL ihned, pokud k ní nejsou kontraindikace. Využívají se hlavně kardioselektivní betablokátory (BB) metoprolol, bisoprolol, nebivolol, karvedilol, dále také digoxin (případně kombinace). BB jsou vhodné i u pacientů s plicním onemocněním (ne karvedilol). Iniciálně je cílem snížit tep pod 110/min. Dávka by se měla postupně titrovat do maximální tolerované a měla by dostat tepovou frekvenci do normálních hodnot.

Kontrola komorbidit

Vhodné je aktivně léčit hypertenzi, dyslipidémii, diabetes, srdeční selhání, konziliárně řešit onemocnění plicní a aterosklerotická − ischemickou chorobu srdeční (ICHS), ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK). Dále je třeba myslet na riziko osteporózy (warfarin) a neopomíjet intervence stran životního stylu (kouření, obezita, fyzická aktivita, strava).

(iro)

Zdroje:
1. Čihák R., Haman L., Táborský M. Doporučené postupy ESC 2016 pro léčbu fibrilace síní formulované ve spolupráci s EACTS. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et vasa 2016; 58 (6): 728−771.
2. Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021 Feb 1; 42 (5): 373−498, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
3. Táborský M., Býma S. Fibrilace síní. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2017.
4. Romanko I., Matias M., Ingrischová M. Non-acute coronary syndrome elevations of high-sensitivity troponin – a challenge for the emergency physician. Anesteziologie a intenzivní medicína 2020; 31 (1−2): 37−41.
5. Seifert B. Nové možnosti antikoagulační léčby. Practicus 2021; 20 (2): 8−10.

Doporučené odborné články

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?
22. září 2021
Kardiologie

Betablokátory a hmotnostní přírůstek: Jak zvládat tento vedlejší účinek léčby?

Metabolický syndrom
Betablokátory (BB) mají své pevné místo v léčbě chronické ischemické choroby srdeční (ICHS), chronického sr...
Detail článku arrow
Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus
25. listopadu 2021
Diabetologie

Erektilní dysfunkce a diabetes mellitus

Erektilní dysfunkce (ED) představuje častý problém v souvislosti s diabetem mellitem (DM) a v některých pří...
Detail článku arrow
Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?
23. listopadu 2021
Kardiologie

Zátěžová elektrokardiografie: Kdy je vhodná a kdy nikoliv?

Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tep...
Detail článku arrow